检验与临床思维案例

（感染性疾病检验与临床）

山重水复疑无路，柳暗花明一隐球

——1例由隐球菌引发的血流感染并发隐球菌脑膜炎诊疗过程

林琳1张永利2李士军1肖晓光1刘爽1王楠1

1.大连医科大学附属一院检验科2.大连医院重症医学科

前言

隐球菌病(Cryptococcosis)是新生隐球菌感染所致的全身感染性疾病，好发于细胞免疫力低下患者，例如AIDS,恶性肿瘤、糖尿病等。隐球菌广泛存在于自然界，也可以存在于人体表、口腔或肠道中，临床常引起中枢系统感染[1]。本文分享1例糖尿病患者由隐球菌引发血流感染并发隐球菌脑膜炎诊疗过程。

案例经过

女患，60岁，年5月9日主诉“厌食10余日，意识障碍7小时”由外院转入住我院重症监护病房，由于当时测血糖高，意识不清，呼吸弱，血压低，行气管插管术，予血管活性药物治疗。入院查体：体温36℃，P76次/分，R21次/分，血压/72mmHg。发育正常，营养良好，昏迷状态，被动体态，颈部略有抵抗，光反射略迟钝，脑膜刺激征阴性，平车入病房，查体欠合作。实验室检查：血糖30mmol/L,尿酮体3+，血气PH6.,氧分压mmHg,二氧化碳分压12.3mmHg，实际碳酸氢根1.6mmol/L,剩余碱-33.91.6mmol/L，血常规白细胞25.63×/L,中性粒细胞比例85.4%。

初步诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒并昏迷，感染性休克。

患者转入时体温正常，无咳嗽咳痰，但患者意识不清，于外院已予气管插管，呼机械通气治疗，转入我院后体温升高，考虑存在肺部感染，留取痰培养、血培养，予头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑0.5Q12h抗感染治疗，同时予胰岛素泵入控制血糖，及时调整抗感染治疗方案。入院第2天，日间化验回报：白细胞14.52×/L，降钙素原3.15ng/ml,1-3-β-D葡聚糖：pg/ml，患者G试验阳性，警惕真菌感染可能，如体温仍高，必要时抗真菌治疗。

入院第4天，患者持续呼吸机辅助通气，夜间患者体温升高到37.9℃，采血培养一次。入院时（5月9日）采集患者痰培养回报为白色假丝酵母菌，药敏结果为：氟康唑≤4ug/ml,伏立康唑≤0.06ug/ml，伊曲康唑≤0.ug/ml5-氟胞嘧啶≤4ug/ml，两性霉素B≤0.5ug/ml，入院时（5月9日）采集的血培养报警为真菌（见图1-1）（报警时间51.03小时），分析可能因气管插管导致呼吸道中白色假丝酵母菌入血，故给予氟康唑（首剂mg）mgQd,继续监测病原学结果，根据肝肾功能情况及时调整用药。

图1-1血培养涂片酵母样菌（×）

入院第5天，患者病情较前改善，呼之可睁眼，偶有示意。疼痛刺激后双上肢及左下肢可活动，右下肢无明显活动，左上肢肌力较右侧减弱。持续呼吸机辅助通气，病情未完全平稳，暂不适合CT检查，可行腰椎穿刺术，进行脑脊液相关检查，探查颅内情况。脑脊液常规回报：外观淡黄色透明，葡萄糖2.00mmol/L(2.5-4.5),蛋白定量3.00g/L(0.12-0.60),氯mmol/L(-),脑脊液涂片未查到隐球菌。入院第7天，头CT显示（见图1-2）：所见右侧基底节区点低密度影，径约0.6cm，提示右侧基底节区腔隙性脑梗死。日间化验回报：白细胞12.03×/L，中性粒细胞比例74.34%，降钙素原1.02ng/ml,较前下降，血培养白色假丝酵母药敏回报对氟康唑敏感，患者目前体温正常，提示抗感染有效，继续目前治疗。

图1-2.头部CT

入院第8天，今日血培养口头回报为隐球菌（图1-3）（报警时间88.6小时），药敏结果待回报，目前已给予氟康唑抗真菌治疗，体温正常，治疗有效，可继续应用。因血培养为隐球菌，既往有精神症状，且5月13日脑脊液常规蛋白升高，糖降低，虽隐球菌涂片阴性，但仍不能除外颅内隐球菌感染可能，故再次行腰椎穿刺术，结果回报：脑脊液中查到隐球菌（图1-4），血液及脑脊液荚膜多糖抗原测定均为阳性（图1-5）。结合患者曾有精神症状，颈部略有抵抗，病程中左侧上肢肌力较对称减弱，右侧下肢肌力明显减弱，疼痛刺激无活动，予氟康唑治疗后，左侧上肢和右下肢肌力好转，可自主活动，上述症状不能以右侧基底节区腔隙性脑梗死解释，考虑存在隐球菌性脑膜炎。

图1-3.镜下隐球菌(革兰染色×)

图1-4.隐球菌(墨汁染色40×)

图1-5.隐球菌荚膜多糖抗原

入院第9日，血培养及脑脊液隐球菌药敏结果：氟康唑≤4ug/ml,5-氟胞嘧啶≤4ug/ml，两性霉素B≤0.5ug/ml（图2-1），提示目前抗感染治疗方案有效。患者问答合理，自主呼吸平稳，转出重症监护病房继续隐球菌治疗。入院治疗期间外周血白细胞，PCT,水平变化见图2-2、2-3

图2-1.新生隐球菌药敏报告单

图2-2

图2-3

案例分析

1.治疗隐球菌可以用棘白菌素类药物吗？

隐球菌对棘白菌素类药物天然耐药。目前，被临床公认可用于治疗隐球菌病的药物为两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑。热病-桑福德抗微生物治疗指南提到，氟康唑治疗隐球菌感染的脑膜炎和非脑膜炎的有效率为90%。隐球菌性脑膜炎特别强调早期治疗，必要时可多途径用药，联合用药。药量及疗程要足够，脑脊液正常后，须连续3次检查无菌后，才可停药。

2.CT检查右侧基底节区低密度影，为何不能解释为脑梗死？

血培养查到隐球菌，可以诊断为隐球菌感染引起的菌血症，虽然第一次的脑脊液未查到隐球菌，入院第5天脑脊液常规回报：外观淡黄色透明，葡萄糖2.00mmol/L(2.5-4.5),蛋白定量3.00g/L(0.12-0.60),氯mmol/L(-),糖降低，蛋白增高，提示颅内感染的可能。入院第8天，再次腰椎穿刺：脑脊液常规：葡萄糖2.00mmol/L,蛋白定量2.71g/L,氯mmol/L，依旧提示存在颅内感染。同时脑脊液中查到隐球菌，隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性

结合患者曾有精神症状，颈部略有抵抗，病程中左侧上肢肌力较对称减弱，右侧下肢肌力明显减弱，疼痛刺激无活动，予氟康唑抗真菌治疗后，左侧上肢及右侧下肢肌力好转，可自主活动，上述症状不能以右侧基底节区腔隙性脑梗死解释，故考虑存在隐球菌性脑膜炎。

中枢神经系统新型隐球菌感染的检测方法，除了脑脊液墨汁染色，真菌培养外，还可用体外血清学方法进行检测，利用单克隆抗体、乳胶凝集试验、胶体金免疫层析等方法检测隐球菌荚膜多糖特异性抗原，对该菌的诊断特异性和敏感性均能达到95%以上具有辅助诊断和判断预后的价值。

知识拓展

1.为什么糖尿病患者容易发生血流感染？

除了机体屏障功能完整性受到破坏之外，免疫力低下也是患者发生血流感染（BSI）的主要因素，糖尿病患者体内高血糖和高血浆渗透压状态使中性粒细胞和单核巨噬细胞功能受损，血管病变导致周围组织供血减少、氧浓度降低，降低白细胞杀菌作用，故其感染发展迅速。糖尿病患者血流感染一般继发于尿路感染和呼吸道感染，其次为胆道和皮肤感染。

2.为什么隐球菌易侵犯中枢神经系统？

隐球菌侵犯中枢神经系统引起隐球菌性脑膜炎（cryptococcalmeningitis）,是中枢神经系统最常见的真菌感染。人体中枢神经系统的星形胶质细胞是构成血脑屏障、脑脊液-脑屏障的重要部分，可阻止隐球菌入脑实质，并能产生大量细胞因子和一氧化氮以抑制隐球菌生长。然而由于脑脊液中可能缺乏可溶性抗隐球菌抗体；同时，隐球菌可通过其荚膜多糖抑制吞噬细胞的作用，减少特异性T淋巴细胞的反应，从而逃逸宿主的免疫反应，因而造成感染。

3.为什么血流感染的实验室诊断方法包括血培养和快速检测法？

两种方法各有特点，可互为补充，以提高实验室血流感染诊断能力。血培养是血流感染病原学诊断的可靠标准，通过分离到的纯培养菌落进行药敏试验可得到药敏结果以指导临床用药，缺点是需2-5天，报告时间长。常见病原菌感染快速检测法包括生物标志物C反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）,病原菌细胞成分检测如新型隐球菌荚膜多糖抗原、真菌1，3-β-D-葡聚糖等，检测耗时短，缺点是无法得到病原生物的药敏结果。

案例总结

该患者首次血培养及痰培养均查到白色假丝酵母菌，可考虑入院时行气管插管术，可能呼吸道中真菌入血导致一过性血流感染。在明确该患者是由于隐球菌引起的血流感染后，继续用氟康唑进行抗感染治疗，效果良好。由于隐球菌脑膜炎起病隐匿，为明确病原菌，行两次腰部穿刺术，进行脑脊液的相关实验室检查，最终脑脊液中查到隐球菌,解释了曾患精神症状，并且应用氟康唑后，肢体可自由活动的原因，明确诊断了1例由隐球菌引起的血流感染并发隐球菌脑膜炎，

专家点评

本案例是一例由隐球菌引起的菌血症合并隐球菌脑膜炎诊疗过程。隐球菌广泛分布于世界各地，鸽粪被认为是最重要的传染源。本菌属经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散侵犯所有脏器组织，以侵犯中枢神经系统最为常见，约占隐球菌感染的80%。隐球菌病好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS,恶性肿瘤，糖尿病，器官移植等。近20年来，隐球菌的发病率不断升高。

参考文献

Ｒａｊａｓｉｎｇｈａｍ　Ｒ，Ｓｍｉｔｈ　ＲＭ，Ｐａｒｋ　ＢＪ，ｅｔ　ａｌ．Ｇｌｏｂａｌ　ｂｕｒｄｅｎ　ｏｆｄｉｓｅａｓｅ　ｏｆ　ＨＩＶ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ：ａｎｕｐｄａｔｅｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２０１７，１７（８）：８７３－８８１．

范洪伟.热病-桑福德-抗微生物治疗指南.第48版.北京：中国协和医科大学出版社，.

王辉，任健康，王明贵.临床微生物学检验.北京：人民卫生出版社，.

刘正印，王贵强，朱利平，等．隐球菌性脑膜炎诊治专家共识［Ｊ］．中华内科杂志，,57（5）：-.

POPLINV，BOULWAREDR，BAHRNC.Methodsforrapiddiagnosisofmeningitisetiologyinadults［J］.BiomarkMed，，14（6）：-.