引

言

耶氏肺孢子虫（P.jiroveci）是一种常见的机会性真菌，可在HIV感染患者中引起耶氏肺孢子虫肺炎（PJP），也是HIV阴性免疫低下患者（例如恶性肿瘤，干细胞移植（SCT），实体器官移植，风湿病和呼吸系统疾病）的主要机会性感染病原体。脓肿分枝杆菌（M.abscessus）是非结核分枝杆菌（NTM）的一种生长迅速的分枝杆菌（RGM），是HIV感染患者肺部感染的机会性病原体。在HIV阴性的人群中，脓肿分枝杆菌可感染具有慢性肺部疾病史（例如囊性纤维化和支气管扩张）的患者。脓肿分枝杆菌和耶氏肺孢子虫混合感染肺炎在既往未感染HIV的健康患者中很少有报道。而且因为其非特异性的临床表现和常规诊断方法的不足，脓肿分枝杆菌和耶氏肺孢子虫的诊断仍然具有挑战性。宏基因组二代测序(mNGS)是一种可以直接在临床标本上进行病原体检测的有力工具。它已被用于检测脓肿分枝杆菌和耶氏肺孢子虫。在这份报告中，作者主要描述了一例先前健康的HIV阴性男性，同时感染脓肿分枝杆菌和耶氏肺孢子虫的病例。

案例

详情

一名先前健康的44岁男性于年2月转至本院就诊，有4个月的咳嗽史和1个月的间歇性发烧史。无相关的移植手术，无明显病史（特别是没有皮质类固醇和免疫抑制药物的病史），也从未出现过任何结核病或慢性肺部疾病。不吸烟，也不酗酒；无慢性肺病的家族病史，也没有武汉的近期旅行历史。医院，宏基因组二代测序(mNGS)在血液中检测到耶氏肺孢子虫和巨细胞病毒（CMV）的核酸序列；抗真菌治疗后(卡泊芬净、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑[TMP-SMX]和甲泼尼龙[MP])，患者仍有低氧血症、咳嗽和发热。随后转至本院。入院时胸部CT显示双侧浸润，出现毛玻璃样阴影，碎石路征（图1A1和A2）。图1.入院时(A1、A2)、第9天(B1、B2)、第17天(C1、C2)、第26天(D1、D2)、出院后5个月(E1、E2)行胸部CT检查。

血液检查显示：白细胞计数为9.38×10E9/L，淋巴细胞绝对值（LYMP）为0.65×10E9/L，血红蛋白（Hb）水平为g/L，血小板计数为×10E9/L，天冬氨酸转氨酶（AST）为37IU/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为40IU/L，血尿素氮（BUN）为5.6mmol/L，血清肌酐为68umol/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）为43.2mg/L，降钙素原（PCT）为0.ng/mL。

身体检查显示：血压为/69mmHg，心律为94次/分钟，呼吸频率为25次/分钟，温度为37.7°C，采用高流量鼻导管（HFNC）治疗时血氧饱和度为99％，FiO2为0.55。双侧肺部有湿罗音，无下肢浮肿。心脏和腹部的身体检查正常。动脉血气分析显示pH值为7.45，氧分压(PO2)为mmHg，二氧化碳分压（PCO2）为45mmHg，PaO2/FiO2为mmHg，肺泡一动脉氧分压差(A-aDO2)为mmHg。静脉注射莫西沙星（mg/d），更昔洛韦（mg，每12小时），卡泊芬净（50mg/天），克林霉素（mg，每8小时）和甲泼尼龙（40mg/天），以及口服TMP-SMX（每6小时3片（/mg），每片含80mg甲氧苄啶和mg磺胺甲噁唑）。静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）剂量为10g，持续5天。胸腺法新以1.6mg的剂量使用12天。

血清学检查发现乙型和丙型肝炎病毒，HIV和梅毒均呈阴性。痰液抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养均为阴性。GeneXpertMTB/RIF血检结果结核分枝杆菌复合体阴性。痰涂片免疫荧光染色未发现肺孢子虫。血清1,3-β-D-葡聚糖（BDG）水平正常（3.pg/mL）。此外，支气管肺泡灌洗液（BALF）培养未发现细菌或真菌的生长。CMV的DNA拷贝数为9E2copies/mL。乳酸脱氢酶水平为U/L。抗核抗体（ANA），抗双链DNA抗体（dsDNA），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）系列和可提取核抗原（ENA）系列均为阴性。外周血细胞的流式细胞仪显示CD3+T细胞/淋巴细胞为86％（正常范围为50％-84％），CD3+CD4+T细胞/淋巴细胞为17％，CD3+CD8+T细胞/淋巴细胞为55％，CD3+CD4+T细胞/CD3+CD8+T细胞为0.31，B细胞/淋巴细胞为12％，NK细胞（CD3-CD16+或CD3-CD56+）/淋巴细胞为2％。促甲状腺刺激激素（TSH)水平正常。将第3天收集的外周血和支气管肺泡灌洗液（BALF）样品进行mNGS测试。mNGS在BALF样本中检测到脓肿分枝杆菌、CMV以及耶氏肺孢子虫；在血液中检测到CMV以及耶氏肺孢子虫（表格1）。

表格1.mNGS在BALF和血液样本中检测到的病原体reads

M.abscessus：脓肿分枝杆菌；P.jirovecii：耶氏肺孢子虫；CMV：巨细胞病毒。

同时，氧饱和度降低至约90％，氧分压降至54mmHg。将莫西沙星（mg/d）改用亚胺培南-西拉司丁钠（1.0g/8h）治疗脓肿分枝杆菌感染。在第6天协同使用利奈唑胺（每12小时mg）抗脓肿分枝杆菌。在第9天，患者停止HFNC，并通过鼻导管进行吸氧治疗，并进行了胸部CT检查，结果显示下肺的浸润和其他肺的吸收均在恶化（图1B1和和B2）。经过治疗，患者仍出现间歇性低烧，最高温度为38.2°C，并且热峰值逐渐降低，第10天体温恢复正常。咳嗽和痰的症状也很明显缓解后，hsCRP降至4.8mg/L，PCT为0.ng/mL。在第12天，患者被转移到普通医疗病房。用莫西沙星(mg/d)、亚胺培南-西拉司丁钠(1.0g/8h)、利奈唑胺(mg/12h)治疗脓肿分枝杆菌感染。卡泊芬净(50mg/d)、TMP-SMX(/mg，每6小时一次)、克林霉素(mg，每8小时一次)和MP(20mg/d)用于治疗PJP。第11天检测的CMV拷贝数低于copies/mL，因此停用更昔洛韦。第17天，MP改为口服16mg/d，连续7天，然后减至12mg/d，连续3天。第17天胸部CT显示有吸收浸润(图1C1和C2)。第18天，白细胞计数降至3×10E9/L，给予重组人粒细胞刺激因子注射液。第20天，停用卡泊芬净，将克林霉素改为口服（剂量为mg/d（每8小时mg）），莫西沙星改为口服(mg/d)。第23天停用利奈唑胺。第26天胸部CT显示肺部感染明显吸收(图1D1和D2)。LYMP升高至1.1×10E9/L，WBC为3.97×10E9/L，AST、ALT、BUN、肌酐正常。第27天，出院（需服用7天的口服药-SMZ/mg/6h，克林霉素mg/8h，MP8mg/d，克拉霉素mg/12h，左氧氟沙星0.5g/d)。抗生素的详细情况和主要病程汇总于图3。出院5个月后，返院复查胸部CT，显示双肺炎症基本完全吸收(图1E1和E2)。在此期间，患者没有出现咳嗽和发烧等症状。

图3.抗生素详细情况及主要病程。

结

论

如本文所报道的，与脓肿分枝杆菌和耶氏肺孢子虫共感染的肺炎极为罕见。脓肿分枝杆菌感染可能是耶氏肺孢子虫感染的危险因素。mNGS是病原体检测的有力工具，本病例报告支持mNGS在脓肿分枝杆菌和耶氏肺孢子虫诊断中的价值，并强调了传统诊断方法的不足。

END

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