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作者：中华医学会外科学分会乳腺外科学组

文章来源：中华外科杂志,,57（2）

摘要为推动中国早期乳腺癌保留乳房治疗的规范化进程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组在参考国内外最新发布的乳腺癌外科治疗的共识与指南基础上，组织专家进行深入讨论，并结合我国的临床实际情况形成本共识。内容包括保留乳房手术的适应证与禁忌证、术前影像学检查及手术的规范化原则等推荐意见。同时，专家组也针对部分尚缺乏高级别证据支持或未达成共识的临床热点问题进行了探讨。循证医学证据已证实了具有适应证的早期乳腺癌患者接受保留乳房手术的安全性和有效性。为提高早期乳腺癌患者的生活质量，推动保留乳房手术中国临床应用的规范化进程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家进行了深入讨论，在充分考虑中国具体临床实践的基础上，针对保留乳房手术的适应证与禁忌证、术前影像学评价方法推荐及手术技术原则等内容提出共识意见，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。同时，专家组也针对部分尚缺乏高级别证据支持或未达成共识的临床热点问题进行了探讨，以期推动相关临床研究的开展，为适合我国国情的相关指南的形成积累循证医学证据。

一、保留乳房手术的适应证

目前，国内外乳腺癌相关指南中关于保留乳房手术适应证的推荐意见基本一致。专家组讨论同意推荐以下保留乳房手术适应证。1．早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。2．临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。同一个象限的多个病灶（假定为同一个肿瘤来源）的患者也可以接受保留乳房手术。3．临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。

二、保留乳房手术的禁忌证

1．绝对禁忌证：（1）妊娠期并需要接受放疗的患者；（2）有多中心性病灶且病灶相隔较远，无法在一个区段内完整切除的患者；（3）存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的患者；（4）炎性乳腺癌患者；（5）多次切除仍持续切缘阳性的患者；（6）拒绝接受保留乳房手术的患者。2．相对禁忌证：（1）活动性结缔组织病患者，如硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病；（2）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗的患者；（3）肿瘤最大径5cm的患者；（4）乳腺癌遗传易感性强的患者，如有明确家族史和（或）BRCA1或BRCA2基因突变。3．讨论：具有适应证的患者选择保留乳房手术可以获益的理念已获得广泛共识，但适应证和禁忌证的选择仍有分歧。回顾性研究结果显示，年龄35岁的患者保留乳房手术的局部复发风险较高；欧洲癌症研究治疗组织和丹麦乳腺癌协作组的联合分析结果显示，年龄35岁患者保留乳房手术后的局部复发率为35%，乳房全切除术后则为7%；而在其他年龄组两种术式的局部复发率无明显差异，提示年龄35岁的患者应慎重选择保留乳房手术。然而，年轻患者更容易具有乳腺癌家族史或乳腺癌易感基因突变等混杂因素，因此，年龄和预后的相关性分析结论需要谨慎解读。此外，中央区及合并乳头溢液（血）乳腺癌是否适宜选择保留乳房手术也存在意见分歧。专家组认为，由于缺少高级别循证医学证据支持，对于该项意见不能达成共识推荐。研究结果显示，ATM基因纯合突变与乳腺癌的发生明显相关。年NCCN乳腺癌临床实践指南也提出ATM基因纯合突变（双等位基因失活）患者是保留乳房手术的禁忌证。专家组认为，目前各种基因检测研究正在受到国内临床医师的