武汉大学校训：自强弘毅求是拓新

注：CHEST：重症监护和呼吸系统影响因子：8.影响因子排名：在64个呼吸系统中排名第6，在36种重症监护期刊中排名第4，5年影响因子：7.。接受率：9-13%的原始研究验收到出版：先在线2-3周，印刷5个月。首次决定的平均时间：2周。

1病例介绍一位有局限性硬皮病(SSC)合并间质性肺疾病(ILD)和肺动脉高压的50岁女性，因急性或慢性呼吸急促就诊。在出现症状的前10年，她被诊断出患有自发性硬化症。两年前，她被发现患有ILD，为此她开始服用霉酚酸酯和小剂量泼尼松。一年前，她注意到用力时呼吸困难恶化(心功能III级)，并需要氧疗，最高可达5L，尽管维持剂量的霉酚酸酯可以使ILD趋于稳定。但其后的右心导管术提示右心房压19mmHg，肺动脉压98/39mmHg，平均肺动脉压58mmHg，右心室压59/6mmHg，肺动脉楔压10mmHg，心输出量4.2L/min，心脏指数2.7L/min/m2，肺血管阻力11.43Wood单位。吸入一氧化氮激发时没有明显的血管反应性。她开始静脉注射曲前列环素(Treprostinil)，在出现气促的前6个月的过程中已经加大了剂量。本次入院时，她否认有任何咳嗽、发热、寒战、胸痛、心悸或下肢水肿。她否认有任何疾病接触史或最近的任何旅行。她否认有任何久坐的情况。2体检入院时体检：发热、心动过速(HR次/分)、呼吸急促(R26次/分)和低氧(从高流量鼻管开始，在6L氧气下血氧饱和度为85%)。手足均有硬指症，心尖部2/6级杂音，双肺底吸气性爆裂音，双侧踝部轻度凹陷性水肿。3辅检全血细胞计数的结果正常。肝肾功能正常。甲状腺功能正常。心肌肌钙蛋白阴性。胸部CT血管造影无肺栓塞，也没有发现她的肺部疾病进展或容量超负荷(图1)。急诊二维超声心动图显示射血分数保留，轻度舒张功能障碍，右心室收缩压(RVSP)为51mmHg，接近基线RVSP。

图1-典型的CT胸部图像显示为稳定的间质性肺疾病。比较入院时(A，B)和入院前6个月(C，D)的影像，胸部CT扫描显示病情稳定。

是什么诊断可以解释病人日益恶化的呼吸困难？4讨论缺氧性肺血管收缩(HPV)是一种对肺泡缺氧的内在生理反应。肺毛细血管血流优先分流到含氧量较高的肺泡，使通气与灌注(V/Q)相匹配，优化全身氧气输送。其机制涉及小肺动脉收缩，以适应降低的肺泡氧分压，这是由线粒体传感器识别的，它改变了活性氧的水平，并使肺动脉平滑肌细胞去极化。抑制局部血管舒张介质如一氧化氮、前列环素和内皮素-1可增强这种反应。由于肺动脉循环具有高流量、低压力和低阻力的特性，局部血流阻力的增加会增强流向氧气充足区域的低阻力血管的流量。肺毛细血管重建有助于增加这些区域的灌注。在急性情况下，如肺炎，HPV仍然局限在缺氧区，以优化V/Q比值，从而逆转疾病的消退。然而，在弥漫性慢性肺部疾病(如ILD)中持续激活时，这种生理反应可能会产生病理后果。肺动脉高压(PH)和随后的右心室衰竭的发生有多种机制，包括但不限于血管平滑肌细胞和肌成纤维细胞增殖引起的肺血管重构、肺小动脉肌化导致的肺血管阻力增加、右心室后负荷增加以及红细胞质量增大导致的血液粘度升高。因此，慢性肺部疾病与PH之间的关系得以很好地解释，它发生在30%-70%的COPD患者，8%-15%的特发性肺纤维化患者，20%-30%的SSC-ILD患者。PH的发展预示着预后不良。如果不进行治疗，COPD-PH患者的5年生存率为36%，而特发性肺纤维化-PH患者的平均生存期仅为3-6个月。在继续发展为PH的SSC-ILD患者中，3年存活率在30%-40%之间。正如本病例报告中所描述的，使用全身血管扩张剂治疗肺动脉高压引起了新的治疗挑战。由于涉及三种主要类别的肺血管扩张剂的研究产生了混合的结果，因此尚未确定在慢性肺疾病的PH病例中的最佳治疗方案。口服磷酸二酯酶5拮抗剂（如西地那非）已显示出一定的潜力。在一项小型研究中，西地那非在肺部通风良好的区域表现出选择性的血管舒张作用，从而改善了V/Q一致的。虽然没有显示出生活质量提高，但呼吸困难的症状和生活质量得到了改善。在内皮素受体拮抗剂波生坦的有限研究中，注意到低氧血症恶化，呼吸困难、功能状态或生活质量没有改善。虽然全身性前列环素类似物已被证明可加重低氧血症，但吸入前列环素治疗，如伊洛前列素，已被证明可降低肺血管阻力，而不会加重低氧血症。需要大型的多中心随机对照试验来确定最终的治疗方法，因为目前肺移植是这种难以治疗的疾病唯一被证实的治疗方法。5临床病程到达内科ICU后，病人开始使用高流量鼻导管(HFNC，70%FiO2和40L)以达到90%的血氧饱和度。继续给患者静脉注射曲前列环素，并开始给她使用经验性抗生素(万古霉素/哌拉西林-三唑巴坦/强力霉素)和静脉注射速尿。3天后，痰、血和尿培养都是阴性的。因为她仍然发热，白细胞计数正常，我们停止了抗生素的使用。在静脉注射速尿2天后，她的液体净平衡为负1L，血肌酐水平上升，遂停止了她的利尿剂。然而，她仍然需要HFNC(60%和40L)，在与重症监护、风湿科和肺动脉高压的专家进行多学科讨论后，我们认为她的低氧血症是(V/Q)不协调(图2)的结果；逐渐静脉注射曲前列环素导致氧合显著改善，因为她能够脱离HFNC，回到她的基线需氧量4L。在6个月的随访中，她的呼吸状况保持不变。复查二维超声心动图显示右室压为70mmHg。虽然我们建议开始使用西地那非进行肺移植，但她拒绝了任何进一步的治疗，而选择了姑息治疗。

图2缺氧性肺血管收缩(HPV)和肺血管舒张效应。(A)缺氧性肺血管收缩(HPV)是一种对肺泡缺氧的内在生理反应，肺毛细血管血流优先转移到含氧量较高的肺泡，使通气与灌注(V/Q)相匹配，以优化全身氧输送。(2)肺血管扩张剂可影响V/Q匹配，加重低氧血症。肺血管扩张剂(绿点)可减弱HPV，并增加通气不良的肺泡的血流量。此外，它们还可以降低全身血管阻力，增加心输出量，其中增加的血流在非通气肺区域招募血管床，并增加从右向左的分流率。

★温馨提示★我们只作为知识的搬运工，译文不代表译者和本平台观点。译者水平有限，不当之处请斧正！本站内容及图片仅供参考、学习使用，不为盈利且不作为诊断、医疗根据。让我们共同学习最新医学文献，共享医学科学之美！自由呼吸，你我同行。

编译：医院

皮皮鲁