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精彩讨论

红星：.6.7中影晨读

女性38岁。肤溃疡腹腔肿瘤术后2年。肿瘤是滤泡树突状细胞肉瘤。长期免疫抑制治疗。-年肺部提示隐球菌感染。治疗效果不佳。

患者多种疾病困扰，检验结果：单核细胞升高，白细胞不高，淋巴细胞比值降低，负向调节。

淋巴细胞百分率减低；

红系均明显降低（贫血？）

嗜酸性嗜碱性细胞正常。

糖类抗原升高。

真菌培养无生长。

影像学表现：整体观察肺内多发病灶，散在分布，病灶的主要形态为：多发大小不等肺气囊、多发结节共同存在。

1、肺气囊大小不等，张力较大，圆形膨胀感强，周围可见大小不等结节影；

2、病灶主要沿支气管血管束方向分布，部分病灶达到胸膜下；

3、支气管间质增厚；

4、结节影大小不等四，小的呈树芽征堆积，大的部分到达胸膜小，具有糊墙征，性格较温和。仔细观察病灶呈边形、多边形，边缘刀切感，边界模糊。

首先感觉病变并不是非常的恶，偏向温和的病变。

考虑：

1、LIP：通常和其他免疫性疾病有关，尤其是干燥综合征、自身免疫性甲状腺病、系统性红斑狼疮、以及HIV感染等。本病例免疫系统受到侵犯，免疫功能受到侵犯。影像学表现肺气囊+多发肉芽肿病变及间质增厚的表现，可以考虑。

2、淋巴瘤样肉芽肿病：发生于免疫功能减退人群的淋巴瘤样肉芽肿病，通常是一种EBV感染导致的淋巴增生性疾病。本病例长期使用免疫抑制治疗，病史非常符合。影像学多发结节影可以表现为支气管或血管周围的淋巴细胞浸润的病理，沿支气管血管来或胸膜下分布,还可见粗糙不规则密度增高影和薄壁小囊影。

3、隐球菌感染：多发肉芽肿的形态，边界模糊，征象还是有符合，隐球菌可以有空洞性改变，本病例的囊主要是气囊的征象，不是空洞，因此考虑有点不搭调；

4、转移瘤。

综合考虑：LIP淋巴瘤样肉芽肿病隐球菌感染转移瘤。

清风微微凉：诺卡，隐球，结核，NTM，这4个货，都可以形成肺内今日征象，甚至血播

患者有肿瘤病史，囊腔样转移瘤，像不像？怎么排除？？？肿瘤标志物的应用？

囊腔转移，影像上是什么表现？？原发肺内的囊腔型腺癌，今天的病例考不考虑？？？

肿瘤后免疫治疗，真菌感染，可不可以？曲霉，行不？支气管扩张，小囊腔，是因是果？

先有支气管扩张，然后有诺卡的定值，本病例的支气管扩张并不明显，否定了常规意义的支气管扩张，诺卡的空洞病灶也不符合，这个不是空洞，是小空腔

隐球菌，病史都已经给了，并且抗真菌治疗，无效，那么隐球和曲霉，就排除了

还要考虑，囊腔病变的鉴别，囊腔病变合并磨玻璃了吗？？？

烃琏沉积，淋巴细胞间质肺，都排除了把囊腔转移，啥影像？？？

甜甜圈征，这个是甜甜圈吗？？病史给了，有恶性肿瘤，转移瘤必须得严格慎重

副肿瘤综合症基础上的病变，要想确诊，还得是支气管镜上，找结果

支气管扩张背景的病变，右肺下叶，炎性肉芽肿病变

综上考虑：

1.支气管扩张背景下，肿瘤患者，免疫底下，诺卡菌感染

2.结核VSNTM的鉴别

不是结核的好发部位，下叶，右中叶和左肺舌叶是NTM的喜欢地方，比如说“温夫人的扇子”

支气管内膜结核可以排除，因为内膜光整！

结核和NTM起初是结核症状明显，就像龟兔赛跑一样，结核是兔子，最后胜利的是乌龟，越往后症状越明显！

3.肿瘤病史的囊腔转移或右肺下叶转移，右肺下孤立性转移不对！形态更符合肉芽肿炎，周围有晕征，左上的囊腔为薄壁也不符合转移囊腔“甜甜圈”，壁得有一定厚度，得有多发灶！

4.囊腔病变的，氢链沉积，LIP等，囊腔病变，大部分合并磨玻璃病变，间质淋巴病变，压迫终末细支气管引起的活瓣，囊腔形成！本病例不符合

5.其它特殊感染，铜绿？

以上5条思路，为影像给临床的提示！进一步确诊，支气管镜检查，影像尽力了

一切随缘：晨读:双肺多发大小不等肺气囊，囊壁欠规整，部分可见壁结节，右肺下叶胸膜下实性结节，与胸膜相连，近端支气管在病灶内截断，另左肺可见树丫及小叶中心结节影，边界清楚，临床女性，免疫缺陷，考虑隐球菌，鉴别结核，NTM,马尔尼菲青霉菌

李珂：晨读病例:女性，38岁，皮肤溃疡腹腔肿瘤术后2年，反复胸闷不适5月余，实验室检查血项增高，双肺散在肺气囊腔，壁欠光滑，壁结节，左肺上叶局部渗出炎性病灶，树芽征改变，右肺下叶胸膜下结节影，考虑感染性病变～奴卡菌隐球菌，滤泡树突状肉瘤肺转移不除外。

千里之外：双肺多发囊腔，且可见壁结节，右肺下叶后段及尖后段可见实变、渗出性，考虑炎性病变，结合病史，考虑隐球感染

doctor:晨读病例考虑诺卡？鉴别滤泡树突细胞肉瘤肺转移、隐球，晨读病例需排除轻链沉积病？

摘星空竹子：打卡病例

二元论：隐球菌或努卡感染并两肺转移。

一元论：隐球菌或努卡感染。

赵智义：双肺多发囊腔，壁不光滑，壁结节，左肺上叶胸膜下树芽征改变，右肺下叶结节边缘平直，感染性病灶存在，右肺下叶隐球菌可能，滤泡树突状细胞肉瘤病史，囊性肺转移不能除外。

影像人生：晨读病例考虑感染性病变，隐球？

寻然：晨读:双肺多发大小不等肺气囊，囊壁欠规整，右肺下叶胸膜下见实性结节，与胸膜相连，近端支气管在病灶内截断，临床女性，免疫缺陷，考虑隐球菌的可能性大。

武当王也：支扩背景，左下肺团片平直征，垂直于胸膜，感染性病变首先考虑，病原菌鉴别，不会关键这些诊断能否解释重急临床表现？

离殇：中年女性，肿瘤术后，免疫抑制治疗，双肺多发空洞，结节性，边缘尚清，左肺上叶前段见树丫，双肺可以部分支气管扩张影，免疫抑制治疗，考虑真菌感染可能，隐球？奴卡？支扩合并感染考虑NTM，转移不完全排除

金豆：有肿瘤病史，肺部囊腔+结节，转移首先要考虑，免疫妥协，真菌感染(曲霉)也不能排除，考虑转移+曲霉

赵山河：两肺散在囊腔、结节，上叶前段树芽征、囊形态各异，部分分隔，多灶多态，免疫抑制剂，首先考虑感染性病变，真菌、结核；其次肉瘤肺部囊腔样转移不除外。

摘星空竹子：打卡病例

二元论：隐球菌或努卡感染并两肺转移。

一元论：隐球菌或努卡感染。

云霄之锦：打卡：中年女性有恶性肿瘤切除病史，术后免疫抑制治疗，既往有肺部真菌感染，再次出现肺部感染症状，两肺可见多发囊状透亮影、部分支气管扩张及结节影，血象无特异性，建议完善葡聚糖检查，考虑感染性病变，隐球或努卡，鉴别转移

天涯：双肺囊腔病变，肿瘤术后2年，待排转移，右肺胸膜下边缘平直，感染性病变可能

洪洪：双肺囊腔性病变，实验室检查符合感染性病变，肿瘤病史未除外转移

牵着两只小手过：多发，部分见壁结节，兄弟蘑菇征，考虑隐球菌，鉴别转移

doctor:晨读病例考虑诺卡？鉴别滤泡树突细胞肉瘤肺转移、隐球

图文编辑：马春燕

图文审核：张爱梅李珂秦红娟