傅志宜教授是我国著名的皮肤性病学专家。从《实用皮肤病学杂志》创刊伊始，作为顾问，除了指导办刊外还亲力亲为，撰写专业文章，与广大皮肤科同道们交流学术理论、指导临床实践。

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梅毒的流行、检测与治疗现状(一)

傅志宜

梅毒是由梅毒螺旋体（又称苍白螺旋体）引起的一种慢性全身性传染性疾病，几乎可侵犯人体所有器官，其临床表现非常复杂，病程较长，并可通过胎盘传播，引起妊娠不良结局或胎儿先天性梅毒，危害下一代健康。近年来，梅毒在我国发病人数急剧上升，许多地方存在着对梅毒的检测、诊断、治疗及随访不甚规范的情况。本文就目前国内梅毒的流行病学、检测方法、诊断标准、治疗方案及一些特殊类型的梅毒（神经梅毒、心血管梅毒、妊娠梅毒）进行阐述，进一步加深从事性病专业的临床医生（特别是基层医务工作者）对梅毒的理解，规范他们对梅毒的诊断和治疗。

1梅毒的流行病学现况

梅毒在全球已有五百年多年的流行历史。目前大多数学者支持的说法是：在年哥伦布第1次探险时，将梅毒带回西班牙，4年后梅毒几乎传遍欧洲大陆，年传入印度，年由印度、新加坡传入我国的广东，随后蔓延至全国。数百年来，人类一直为消灭梅毒长期不懈地努力着，但遗憾的是，迄今为止，梅毒仍在全世界范围内广泛流行。据世界卫生组织估计，全世界每年新发成人梅毒约为万例，主要分布在发展中国家。发达国家的梅毒发病率在20世纪90年代呈现下降的趋势，但之后又发生了新的流行。美国自年后，报告发病率开始上升，年报告病例数为例，较年上升9.3%；英国年报告的新发早期梅毒病例数为例，较年上升23%，较年上升了20倍。与发达国家相比，发展中国家不仅梅毒的发病率更高，且其发病人群已从高危人群蔓延至一般人群，如越南的性工作者梅毒感染率为10.7%，柬埔寨为19.0%，喀麦隆的孕产妇人群梅毒感染率高达17.4%。近些年来，艾滋病和同性恋对梅毒的发病起到推波助澜的作用。据国外统计，同性恋感染梅毒的发病人数占整个新发梅毒人数的50%左右。解放前及解放初期，梅毒在我国广泛流行。北京医学院资料表明，年北京妓女的梅毒感染率高达84%，皮肤科门诊就诊者中梅毒患者占10%以上。内蒙古自治区人群梅毒的平均患病率为35.0%，15岁以下儿童先天梅毒的发病率高达25.0%～28.0%。据统计，全国当时性病（主要是梅毒）患者为万。解放后我国政府高度重视性病防治，于年向全世界宣布基本消灭了性病（包括梅毒），成为全世界第一个在国家层面上消除梅毒的国家。80年代以后，随着对外开放，人口流动增加，梅毒再次传入我国。梅毒的发病率自年～年每年平均上升18.3%；年较年梅毒发病例数增长20倍，年均增长52.7%；～年的梅毒平均发病率是～年的3.4倍，是～年的44.4倍。近年来，梅毒病例年增长率大约是20%～30%，特别是潜伏梅毒和胎传梅毒报告数明显增多。地区分布资料表明，目前我国梅毒的高发地区仍然是经济相对发达的长江流域、珠江三角洲、京津地区以及少数民族相对集中的新疆、青海和内蒙古地区。人群分布集中于性活跃的青壮年，低年龄组中女性发病率明显高于男性，老年梅毒发病人数显著增加，职业分布以工人、农民和无业人员为主。

2梅毒血清学检测在临床中的应用

梅毒血清学检测是诊断梅毒的重要依据之一，也是发现潜伏梅毒的主要手段，在梅毒的诊断、治疗及研究中具有重要意义。梅毒血清学检测主要分为两大类：非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验。

2.1　非梅毒螺旋体抗原血清学试验

非梅毒螺旋体抗原血清学试验是用心磷脂作抗原，检测血清中的抗心磷脂抗体（即反应素），该方法简单易操作、快速、价廉，敏感性高，特异性稍低，用于梅毒的常规诊断试验及大量人群中梅毒的筛查。其滴度变化常与梅毒活动性平行，因此临床上除诊断外尚可作为疗效观察或判定复发与再感染的指标。但梅毒患者血清中抗心磷脂抗体一般在临床发生硬下疳约2～3周后才出现，因此非梅毒螺旋体抗原血清学试验在梅毒的潜伏期和极早期可为阴性，另一方面，该试验还存在较多因素造成的生物学假阳性的情况，因此对诊断梅毒而言是非特异性的，在结果判断时应谨慎。目前常用的非梅毒螺旋体抗原血清学试验包括：快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、不加热血清反应素试验（USR）、性病研究实验室试验（VDRL）等。

2.2　梅毒螺旋体抗原血清学试验

梅毒螺旋体抗原血清学试验是用活的或死的梅毒螺旋体或其主要成分作为抗原检测血清中的抗梅毒螺旋体IgG和IgM抗体。该方法采用特异性的螺旋体作抗原，故敏感性和特异性均较高，但技术要求较高，耗时较长，价格昂贵。其滴度变化与梅毒的活动性无关，因此不能作为评价疗效或判定复发与再感染的指标，仅作为梅毒的确诊试验，临床上无需测定滴度。梅毒螺旋体抗原血清阳性的出现时间要早于血清反应素的出现，因此对于临床上怀疑一期梅毒，而梅毒非特异性血清试验阴性时，一定要做梅毒螺旋体抗原血清学试验。常用的梅毒螺旋体抗原血清学试验包括梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）及荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）等。

2.3　梅毒血清学检测的临床应用及结果评价

非梅毒螺旋体抗原血清学试验除用于筛查梅毒病人外，最大的优点是可以观察疗效、判断复发与再感染，脑脊液VDRL试验是诊断神经梅毒的重要依据之一。早期梅毒（一期和二期）经正规驱梅治疗后3个月，该试验抗体滴度可下降4倍（即2个稀释度，如1:16到1:4），6个月后下降16倍（4个稀释度，如1:到1:8），在正规足量驱梅后，多数一期梅毒病人在1年后转阴，二期梅毒在2年后转阴。晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，约半数患者在2年后该血清反应仍为阳性，出现血清固定。非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性时一定要做定量，不能单纯报告为阳性，滴度在1:8以下为可疑，有可能是生物学假阳性。需注意的是，对某一患者而言，血清试验应在同一实验室、采用同一种试验方法进行随访检测，通常两次检测的滴度相差4倍或以上，说明滴度有显著变化，临床上才有意义。两种不同试验的定量结果不能直接比较（如TRUST滴度通常稍高于RPR滴度）。非梅毒螺旋体抗原血清学试验在HIV阳性时可能出现假阳性或假阴性，在二期梅毒时可能出现弱阳性或假阴性反应（前带现象），将血清稀释后则出现阳性结果，原因是血清中反应素的含量过高，抑制了阳性反应的出现，其发生率为1%～2%。正是由于非梅毒螺旋体抗原血清学试验存在假阳性或假阴性的情况，因此临床上不能单独应用，必须结合梅毒螺旋体抗原血清学试验结果综合分析判定，而梅毒螺旋体抗原血清学试验对于大多数梅毒患者而言，不论治疗与否，通常终身阳性，仅在15%～25%接受正规治疗的一期梅毒患者，2～3年后可以转阴。非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验同时阳性表示梅毒现症感染或治愈的晚期梅毒；两种试验均阴性可表示未感染梅毒，也可发生于极早期梅毒或极晚期梅毒，还可以出现在梅毒合并HIV感染的情况下；非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性而梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性见于极早期梅毒或治愈的早期梅毒；反之则可能为非梅毒螺旋体抗原血清学试验假阳性。

2.4梅毒血清反应假阳性

非梅毒患者的梅毒血清试验呈阳性，称为梅毒血清反应假阳性，包括技术性假阳性（由于标本弄错、污染、试剂质量差或操作不正确等造成）和生物学假阳性（因其他疾病或生理状态发生改变所致），以后者多见，按照持续时间长短又分为急性和慢性两种。

2.4.1　急性生物学假阳性　见于多种传染性疾病，如风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、活动性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、丝虫病、锥虫病、疟疾、回归热、钩端螺旋体病等。这种非梅毒螺旋体抗原试验尽管阳性，但滴度较低，一般不超过1:8，多在半年内转阴，梅毒特异性血清试验阴性。

2.4.2　慢性生物学假阳性　可持续6个月以上或数年，甚至终生。非螺旋体抗原血清试验假阳性可发生于：①某些胶原病或伴有自身抗体的疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、盘状红斑狼疮、麻风、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血、结节性多动脉炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征、硬皮病、慢性肾炎等；②麻醉剂成瘾，特别是静脉吸毒者，其滴度可高达1:64，甚至1:；③少数孕妇及老年人，一般人群中的假阳性率为1%～2%。螺旋体抗原血清试验假阳性的发生很少，但也并非不可能，主要见于系统性红斑狼疮，也可见于盘状红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合结缔组织病、硬皮病、肝硬化、淋巴肉瘤、脑膜瘤、自身免疫性溶血性贫血、结肠癌、生殖器疱疹、糖尿病、海洛因成瘾以及妊娠等。

2.4.3梅毒血清反应假阳性的处理技术性假阳性经过重复试验即可排除。对于急性生物学假阳性，有条件时应做螺旋体抗原血清试验，否则可在6个月后复查；对于慢性生物学假阳性，应对患者做全面检查，密切随访，注意有无自身免疫性疾病、麻风、麻醉剂成瘾等；对于孕妇，若不能排除梅毒，应结合病史，为了保护胎儿，应给予驱梅治疗。

2.5　血清固定

梅毒患者经过正规驱梅治疗后，非螺旋体抗原血清试验在一定时期内能转阴，若超过两年不转阴者，称为血清固定。早期的血清固定常与治疗剂量不足或不规则、复发或再感染、发生神经梅毒等因素有关。晚期血清固定与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关。晚期血清固定患者在经过足够剂量的治疗以后，即使再给予更多的治疗，也不能使血清滴度降低。对于这种病人，经过详细的检查，特别是除外神经、心血管等内脏梅毒后，应停止治疗，做定期随访。

(未完待续)

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