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今天医院呼吸内科李智、吴小玲两位老师的个案护理。

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1例肺部感染患者发生药源性谵妄的原因分析及护理

谵妄是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱状态，常表现为意识、认知、思维、定向和记忆障碍。谵妄会导致患者住院时间延长，并发症增多，医疗资源消耗增加，甚至死亡率增加，对其预后造成严重不良影响，开始受到医护人员的重视。年8月本科室收治1例中年患者发生谵妄，现将原因分析和护理体会与大家一同分享。

一、病例介绍

患者女，38岁，因反复咳嗽、咳痰、气紧2月余，发热10d余于年7月15日收治入院。既往患皮肌炎9年余，长期服用强的松，无精神病史。入院体格检查提示双肺呼吸音粗糙，闻及少许哮鸣音，双下肺闻及中细湿啰音。实验室检查提示：C-反应蛋白70.70mg/L，白蛋白24.5g/L，中性分叶核粒细胞百分率93.5%，淋巴细胞百分率4.2%。血气分析示：PH7.，氧分压为68.8mmHg，二氧化碳分压为42.1mmHg，氧饱和度94.9%。辅助检查胸部CT提示：双肺间质纤维化伴感染，诊断为双肺肺间质纤维化伴感染（细菌+真菌）、皮肌炎。入院后联合亚胺培南、伏立康唑和甲强龙抗感染，氨溴索化痰，人免疫球蛋白纠正低蛋白血症。维持以上治疗8d后，患者于7月23日再次发热，体温高达38.5℃，人巨细胞病毒实时荧光检测1.59E+07copies/mL，在原治疗基础上加用更昔洛韦抗病毒后患者于7月29日再次发热，体温最高达38.9℃，急查血CD4绝对计数cell/μL，真菌1，3-B-D葡聚糖.30pg/mL，D-二聚体4.28mg/LFEU。在原有治疗基础上停用亚胺培南，使用左氧氟沙星抗感染，且加用卡泊芬净抗真菌和胸腺肽隔日皮下注射增强免疫等对症支持治疗,1周后感染得到初步控制。8月7日患者突然出现意识恍惚、兴奋、胡言乱语，有迫害表现，对答不切题，晚上加重。双瞳等大等圆0.3cm，光反射灵敏；血气分析PH7.，二氧化碳分压为39mmHg，氧分压为97.6mmHg；精神科会诊考虑谵妄。给予患者肌内注射氟哌啶醇，并停用伏立康唑静滴，改为伏立康唑片口服。8月17日停药，患者神志清楚，未再胡言乱语，次日好转出院。

二、谵妄的原因分析

代谢异常导致谵妄的原因可能与乙酰胆碱活性异常有关，如钙可以抑制ATP酶，促进乙酰胆碱释放，当低钙血症时，钙对ATP酶的抑制作用减弱，使脑内乙酰胆碱含量增加，从而引起中枢神经兴奋性增强；而该例患者谵妄发生时电解质水平正常，排除该原因。低氧血症可使脑细胞缺氧，功能减退，代谢紊乱，故引起定向力障碍、幻觉、烦躁等症状；该例患者出现谵妄时氧分压正常，排除该原因。感染增加谵妄发生风险可能是由于感染时释放大量炎症细胞因子和（或）细菌毒素，增加血脑屏障的通透性，改变神经传递，造成大脑代谢改变而引起精神改变，且常以呼吸系统严重感染为主；该例患者为细菌、病毒、真菌引起的肺部感染，感染较严重，不排除感染本身的影响，但其发生谵妄时其感染已得到初步控制的，因此考虑其他因素的作用。

该例患者治疗过程中用药复杂，包括抗细菌、抗病毒、抗真菌等药物，而药物引起的谵妄也是较常见的药源性疾病。该例患者由于病情需要，同时使用以上4种药物，药物间的相互作用可导致药物在体内积聚，浓度相关性不良反应发生率升高。如伏立康唑在人体内主要通过肝脏细胞色素P同工酶CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4等代谢，同时又对CYP3A4酶有抑制作用，而糖皮质激素是经CYP3A4酶代谢，故伏立康唑作为CYP3A4酶的底物和强效抑制剂，通过抑制肝酶活性，降低肝脏清除，增加CYP3A4底物药物的血浆浓度，如甲泼尼龙琥珀酸钠，导致谵妄等不良反应的发生率增加。此外，该例患者不良反应的发生，如胡言乱语、意识恍惚等谵妄症状出现在联用这4种药品之后，存在一定时间关联性，而逐一停药之后相关谵妄症状消失。

如何合理使用药物以减轻不良反应是护理工作