作者汇报：彭稳中

单位：医院呼吸与危重症医学科

本例为71岁女性患者，发热，呼吸衰竭，长期使用免疫抑制剂，淋巴细胞显著减少；胸部CT示迅速进展的双肺弥漫磨玻璃影；双肺多发结节、空洞，斑片状密度增高影。如何准确判断患者病情并有效开展经验性治疗？如何判定多重病原体混合性感染的主次和缓急？如何选择合理的呼吸支持方式和治疗方案？带着这些疑问，让我们共同寻求答案。

病例介绍

基本信息患者，女，71岁。住院时间：年6月8日入住本院风湿科。主诉背痛，关节痛2年，加重2周，发热1周。现病史患者于年2月出现腰背部疼痛，有双手近端指关节、双侧腕关节、肘关节疼痛，第一次入住本院风湿科，完善检查后考虑风湿性多肌痛，给予泼尼松15mg/d、甲氨蝶呤15mg/周治疗，症状改善后出院。出院后规律口服泼尼松15mg/d、甲氨蝶呤15mg/周治疗。年5月24日左右，患者再次出现肩背部疼痛。年5月31日无明显诱因出现发热，伴阵发性干咳，遂于本院就诊，以“风湿性多肌痛、肺部感染”收住入风湿科。其他病史否认肺结核、糖尿病、冠心病等病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体

体温37.2℃，脉搏次/min，呼吸频率22次/min，血压/95mmHg，呼吸稍急促，双肺未闻及干、湿啰音。心脏和腹部检查无明显阳性体征，双下肢未见水肿。

辅助检查

患者于年6月1日于本院行胸部CT检查，结果显示左上肺尖后段空洞、散在斑块渗出影，右肺门有结节，左下肺胸膜下有结节影，右中肺有结节和斑片渗出影（图1）。

入院诊断：

（1）风湿性多肌痛。（2）双肺多发病变性质待定：真菌感染？肺癌？结核？

病情演变

年6月9日上午，患者出现高热，体温达39℃，气促加重，呼吸频率达35次/min左右。于当日复查胸部平扫增强CT，可见在原有空洞和结节基础上出现双肺弥漫性变（图2）。

追溯患者既往影像学资料发现，年12月24日患者已出现左上肺空洞以及左下肺胸膜下和右肺结节影，年1月20日复查胸部CT同前次检查结果一致（图3）。年1月22日PET-CT显示双肺结节、空洞，考虑感染性病变可能性大。

图3年12月24日（左）和年1月20日（右）患者胸部CT检查结果

年6月9日：WBC6.5×，N4.8×，Hbg/L，PLT×，L0.4×。年6月11日，患者气促进一步加重，血气分析示：pH7.47，PCOmmHg，POmmHg，FiO%。并于当日上午10时转入我科ICU。年6月11日：WBC7.3×，N5.1×，Hbg/L，PLT×，L0.6×。ESRmm/h，CRPmg/L，PCT＜0.05ng/ml。TSPOT阴性；CMV-DNA.8IU/ml，EBV-DNA.2拷贝/ml。呼吸九联阴性，病毒全套阴性，肿瘤标志物阴性，血培养、痰培养均阴性。血G试验＞pg/ml，血GM试验0.19。当日下午，患者于佩戴无创呼吸机面罩情况下行床旁纤维支气管镜检查，镜下所见各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见脓性分泌物；留支气管肺泡灌洗液（BALF）送病原学检查。年6月12日上午病原学结果反馈：抗酸染色阴性，Xpert阴性，血GM试验阴性，六胺银染色发现耶氏肺孢子菌。患者当日下午因无创呼吸机不耐受、躁动，摘面罩，改经鼻高流量吸氧。年6月13日上午8时：血气分析显示pH7.39，PCOmmHg，POmmHg，FiO%，流量50L，Lac2.4mmol/L。患者呼吸急促，呼吸频率为30～40次/min，稍活动后血氧饱和度可下降至80%～85%。

治疗节点1：

①初步诊断为何？下一步需完善何种检查？

②选择何种呼吸支持治疗方式？

③考虑何种病原体感染？如何选择治疗药物？

入科诊断

重症肺炎；风湿性多肌痛。该患者急性起病，有发热、咳嗽，免疫功能受损，影像学提示弥漫性磨玻璃影；呼吸频率＞30次/min，多肺叶受累，氧合指数为mmHg，符合重症肺炎的诊断标准。

影像学分析

（1）双肺弥漫性磨玻璃病变，短期内快速进展，考虑为耶氏肺孢子菌或病毒或其他真菌感染。（2）双肺多发结节、空洞，考虑为慢性感染，病原体考虑为真菌（隐球菌或曲霉菌）或结核分枝杆菌。

治疗方案

（1）呼吸支持治疗：无创呼吸机辅助通气（V60，CPAP10cmH2O）；血气分析：pH7.45，PCOmmHg，POmmHg，FiO%。呼吸频率30～40次/min。（2）抗感染治疗：复方磺胺甲噁唑1.44g、q6h；卡泊芬净首剂70mg，随后予50mg、qd；左氧氟沙星0.5g、qd。（3）其他对症支持治疗：化痰，止咳，营养支持。

进一步检查

血G试验＞pg/ml，GM试验0.19。年6月11日下午，患者佩戴无创呼吸机面罩情况下行床旁纤维支气管镜检查，镜下所见各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见脓性分泌物。留BALF送病原学检查。6月12日上午病原学结果反馈：抗酸染色阴性，Xpert阴性，GM试验阴性，六胺银染色发现耶氏肺孢子菌。

病情发展

患者年6月12日下午因无创呼吸机不耐受，躁动，摘面罩，改经鼻高流量吸氧。6月13日上午8时血气分析：pH7.39，PCOmmHg，POmmHg，FiO%，流量50L，Lac2.4mmol/L。患者呼吸急促，呼吸频率30～40次/min，稍活动后血氧饱和度下降至80%～85%。

治疗节点2：下一步呼吸支持方式如何选择？是否考虑有创通气？

结合患者情况行清醒俯卧位通气

经鼻高流量给氧的情况下俯卧位通气。俯卧位通气0.5h后行血气分析：pH7.4，PCOmmHg，POmmHg，FiO%。俯卧位通气2h后再行血气分析：pH7.41，PCOmmHg，POmmHg，FiO%。改成仰卧位通气后2h行血气分析：pH7.4，PCOmmHg，POmmHg，FiO%。

病情转归

患者可耐受，间断行清醒俯卧位通气，每次1～2h，每天3次，共3天。患者病情有所改善（表1，图4，表2）。

年6月16日患者复查胸部CT，弥漫性磨玻璃影吸收良好，但双肺胸膜下结节影于1周内明显扩大（图5）。

治疗节点3：前述检查提示患者耶氏肺孢子菌感染，但影像学检查与此明显不符合，考虑是否合并其他病原体感染？是否为隐球菌感染？经反复追问病史，患者无鸽子等飞禽密切接触史。下一步如何处理？先进行活检，还是根据隐球菌感染的猜测给予治疗？

辅助检查

年6月17日留取BALF行真菌培养，结果发现新型隐球菌（图6），此结果也印证了我们之前的猜测。

根据检查结果调整治疗，停用卡泊芬净，继续SMZ-TMP治疗，加用氟康唑治疗。

结局

年6月18日患者办理出院，嘱患者在家口服氟康唑0.4g、qd；SMZ-TMP1.44g、q6h；定期复查肝肾功能和胸部CT。

随访

年7月2日患者来我科门诊随诊：无发热、咳嗽，无活动后气促。血常规：WBC6.1×，L2.1×，CRP11.2mg/L。G试验.72pg/ml，进一步下降。复查胸部CT（图7）。

患者出院后随访发现双肺弥漫磨玻璃影虽然明显吸收，但双肺胸膜下结节影仍有扩大趋势，究竟为何？

经询问患者得知其于药店购买氟康唑胶囊mg/片，口服每日1次，每次1片。用药剂量与前不同，故重新调整，氟康唑胶囊0.4g、qd。

年9月2日随访，胸部CT显示双肺胸膜下结节影明显缩小，但左上肺空洞变化不明显（图8）。

专家点评

免疫受损宿主的病原特点是值得高度重视的临床问题，应结合患者的实际情况对病原菌进行分析和筛查。对于隐球菌感染，需考虑后续治疗药物的剂量和疗程，避免影响疗效和患者预后。在无创机械通气和俯卧位通气治疗效果欠佳的情况下，可以适当考虑有创机械通气，否则可能延误治疗时机。药物疗程取决于患者的免疫状态，如患者免疫状态修复后，可以按照标准疗程，如果患者免疫状态恢复不理想，疗程可能会延长。

此例为免疫功能受损患者，病情加重，双肺弥漫性病变，医生需要判断“风湿性多肌痛或皮肌炎“是由感染因素导致，还是由非感染因素导致，明确病因后方可制订更为全面的治疗方案。结合患者的影像学资料和临床表现可以判断其发生感染的可能性较大，可通过多种检查手段（如核酸检测、DNA检测、NGS等）明确病原菌，并据此开展有针对性的治疗。在呼吸支持方面，对于免疫抑制宿主重症肺炎患者，建议先行经鼻高流量氧疗或无创通气，因为此类患者的肺孢子菌感染多导致肺间质病变，患者气管插管后血氧饱和度纠正效果较差。该患者使用无创通气后不耐受，后于清醒状态下行俯卧位通气，患者预后较好。另外，应采取有效的干预措施控制疾病进展。此例患者使用激素后的反应较好，有效阻止了疾病进展。免疫受损患者不要排斥使用激素，在针对病因治疗基础上，短时小剂量激素治疗，可以有效控制病情。之前猜测该患者可能合并隐球菌感染，可通过隐球菌抗原检测明确诊断。隐球菌感染患者氟康唑最小剂量为mgqd，不可mgbid使用，疗程应大于半年。

个人认为有创检查对于诊断、鉴别诊断和制订治疗策略有一定意义。对PJP肺炎患者激素使用问题目前仍存在争议，当患者出现血氧饱和度下降、氧分压＜70mmHg、氧合指数＜mmHg，可以考虑短疗程（＜7天）激素治疗。此类患者尽量选择无创通气，如高流量氧疗、俯卧位通气。

本例患者留取BALF进行了病原学检测，发现耶氏肺孢子菌。目前临床常用NGS识别病原体，因其敏感性较六胺银染色更高。高热或快速进展的呼吸衰竭患者，我们会常规使用激素，初始小剂量并逐渐减量，一般可持续21天。此例患者抗菌药物的使用可以进一步讨论。因呼吸衰竭患者呼吸频率较快，一般我们初始选择经鼻高流量氧疗，如患者不耐受，选择无创机械通气，最后考虑有创机械通气。而此例患者在经鼻高流量给氧的情况下行清醒俯卧位通气，也带给我们一些启发。针对此类患者，今后我们也会考虑采取这种呼吸支持方法。对于隐球菌感染，氟康唑的效果较好，一般疗程在0.5～1年，另外也要兼顾患者免疫力的恢复情况。

我们考虑此例患者呼吸症状加重是耶氏肺孢子菌感染导致，且合并隐球菌感染，引起呼吸衰竭。针对此例患者，我们仅使用了左氧氟沙星进行抗感染治疗，主要考虑患者并非以细菌性感染为主，且经支气管镜检查证实，但是临床上我们还需要具体问题具体分析。

此例患者胸部CT显示有磨玻璃影和渗出影，出现ARDS，所以其采用清醒俯卧位的效果较好，患者俯卧位通气的时机选择比较恰当。

*本期内容根据重症肺言空中大查房第十期视频整理