年3月29日，医院病理科在医务科虞丰科长及石婧医生的组织下，在行政2号会议室举行了关于胸外科一例肺隐球菌病临床与病理疑难病例讨论会，我院病理科、检验科、肺病科、老年科、影像科、胸外科、超声医学科、特检科等专家参与了热烈的讨论。

刘晔

病理科副主任医师

患者临床病史及基本情况介绍：1.基本情况：F/57，右上肺结节伴咳嗽咳痰10天。CT：右肺上叶结节，空心状，边缘模糊，约16.4mm×11.9mm，未见明显强化，纵隔及两肺门未见明显肿大淋巴结影；左肺下叶小结节。胸外科行右上肺S1段切除。2.病理科标本大体观察：右上肺S1段：楔形肺组织一枚，大小8.5*5.5*2.5cm，临床已剖开，切面见一灰黄色、界欠清、质韧、实性结节，大小1.2*0.9*0.8cm，距胸膜0.5cm。3.病理科标本镜下观察：融合性非坏死性肉芽肿，见大量多核巨细胞及泡沫样组织细胞的背景，其内见大小不等的界限清楚淡染的小球，核膜非常清晰，周边有空晕。4.病理诊断：（右上肺S1段）肉芽肿性病变，倾向隐球菌感染，病变范围1.2*0.9*0.8cm；小灶区肺泡上皮非典型增生；淋巴结未见特殊；请待六胺银染色，并结合临床、影像学及外周血检查进一步决定治疗方案。

胡蓓娜

检验科主管技师

若怀疑隐球菌感染检验科主要通过以下几种检测手段进行诊断，第一种墨汁染色法：检查脑脊液、痰、支气管灌洗液及各种组织或分泌物涂片中的隐球菌，此法方便快速，成本低但是阳性率不高。第二种培养法：将脑脊液、痰等标本接种沙保弱和血平板进行培养，通过鉴定仪鉴定隐球菌。第三种方法：隐球菌荚膜抗原检测，此方法敏感性85%左右，特异性%。

胡晓冬

肺病科副主任中医师

查阅版中国真菌学杂志的“隐球菌感染诊治专家共识”，结合本人实际工作中诊治过肺隐球菌的经验，总结如下：肺隐球菌病的病原体属于厚荚膜酵母菌，可以通过气溶胶感染，患者长期居住潮湿环境，接触鸽子极其排泄物，最常见累及肺及中枢神经系统。引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。肺真菌病中主要以曲霉菌和隐球菌多见，隐球菌占20%左右；易感人群多见于免疫功能抑制者，部分为免疫功能正常者；临床症状分无症状、慢性型、急性型；诊断依据影像学、组织学活检或血液、无菌腔液的直接镜检或培养阳性；治疗根据免疫正常无症状、免疫正常轻-中度症状、免疫缺陷、重症合并中枢感染-采用不同的方案，必要时手术治疗。

崔娣

老年病科主任中医师

引起人类隐球菌病的病原体有二种：1.新型隐球菌；2.格特隐球菌。感染新型隐球菌高风险个体大多为免疫缺陷患者（血液恶性肿瘤、器官移植受体、糖皮质激素治疗患者、晚期HIV感染者、CD4+T淋巴细胞计数/uL的患者）；格特隐球菌病与特异性免疫缺陷无关。隐球菌感染源于环境，新型隐球菌经常在被鸟类排污物污染的土壤中发现，并且很容易从被鸽子粪便污染的阴凉潮湿土壤中获得。而格特隐球菌在鸟类粪便中没有发现。隐球菌可以影响任何组织或器官，主要包括脑膜炎及肺炎。肺隐球菌病通常表现为咳嗽、痰量增加和胸痛。格特隐球菌（C.gattii)感染的患者可出现肉芽肿性肺部肿块，称为隐球菌瘤。少数患者出现发热。该病有两种一般表现形式：1、肺隐球菌病，无肺外播散的证据；2、肺外（全身）隐球菌病，伴或不伴脑膜炎。免疫功能正常宿主的肺隐球菌病有时会在没有治疗的情况下自愈。然而，鉴于隐球菌物种有从肺部播散的倾向、无法精确测量宿主的免疫状态以及氟康唑进行低毒性治疗的有效性，目前的建议对免疫功能正常个体的肺隐球菌病用氟康唑、两性霉素，这个方案可能需要用于更严重的病例。需要注意的是隐球菌病的发病率和死亡与脑膜受累有关，只有在仔细评估脑脊液显示没有隐球菌颅内感染的证据后，才能决定将隐球菌病归类为“肺外无中枢神经系统受累”。即使使用抗真菌治疗，隐球菌病也与高发病率和死亡率有关。预后因素取决于潜在的免疫缺陷的程度和感染持续时间。

李宏

影像科副主任

隐球菌肺内表现多种多样，有单发结节、多发结节、斑片模糊影、空洞及多种影混和，没有特异性。多发聚合在一起的结节可提示此病，单发结节其形态与肺癌很类似，随访复查很重要。隐球菌变化较快，消失后又可在其他地方出现。确诊需查抗原检测及病理证实。我们需要仔细看薄层CT，在想到此病时，可能会看到些蛛丝马迹，其与小叶性肺炎鉴别也有一定难度；周周型肺癌分叶征、毛刺征，胸膜凹陷征，隐球菌肺病有时全有。

时英

院感科科长

1.病原学检查：是诊断肺新生隐球菌病的重要依据，对拟诊的病例应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。痰培养和涂片检查的阳性率一般低于25％，且由于新型隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出新型隐球菌，应根据临床具体情况进行判断是否为肺隐球菌感染。当AIDS患者分离出新型隐球菌时则应高度警惕。对怀疑肺隐球菌感染的病例，在条件允许时应尽力开展有创性检查来采集组织标本进行病原学检测。如标本取自经皮肺穿刺活检或细针抽吸，或经纤维支气管镜防污染毛刷标本，镜检和(或)培养出新型隐球菌则具有诊断价值。隐球菌病感染可能有几种途径：通过呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子，是隐球菌感染的主要途径；也可通过创伤性皮肤接种，或食进带菌的食物经消化道进入人体引起疾病，或使成为带菌者。健康人不易感染新型隐球菌，只有当机体抵抗力下降，病原菌才易于侵入宿主体内，造成隐球菌病。鸽粪被认为是最重要的传染源，能分离出本菌的动物有马、奶牛、狗、猫、山羚羊、貂、猪、考拉、鼠等。初吸入的孢子沉积于肺。

2.预防要点：1）注意开窗通风，保持空气新鲜；病人单间放置，有条件空气消毒；2）注意卫生保健，不要吃腐烂的食物，像腐烂梨、桃等等瓜果；3）注意远离被老鼠粪、鸽子粪等污染的环境；4）长期应用抗生素和激素的患者容易被隐球菌属感染，应该及时进行相关的检查；5）定期复查血液，像器官移植患者、长时间慢性消耗疾病的患者、恶性肿瘤的患者，都应该提高谨慎。清洁消毒方面：日常清洁消毒即可，如75%酒精，无需特殊处理。药物使用方面：限制级、特殊级抗真菌药物使用前要加强病原微生物送检。

陶峰

主任医师

肺早期肿瘤与部分隐匿性感染的肺隐球菌病，影像学上表现鉴别困难，临床无相关不适症状。对于实性成份超过50%的肺部小结节，高度怀疑浸润性癌的，保守观察存在风险及较大隐患，临床结合年龄、病史、影像更多考虑隐球菌感染的，可考虑抗原检测帮助判断。肺穿刺活检是否存在胸腔播散、气胸血胸等风险有待进一步考证。胸外科常常建议积极胸腔镜微创切除处理，一来可以切除病灶，二来可以明确诊断（部分病变肿瘤合并隐球菌感染）。相比较，胸腔镜微创切除优势明显。术中快速病理，可帮助临床医生判断，决定手术切除范围，做到切除病灶，尽量保留更多肺组织。

邓峰

胸外科主任

临床上对于实性肺小结节的良恶性判断，影像学诊断有时非常困难，可考虑保守治疗一段时间后再做对比，如果大小没有缩小可考虑手术，实际工作中我们遇到肺癌合并肉芽肿性炎的多个肺小结节也不少见，我院病理科术中快速冰冻诊断基本能在30分钟内准确判断，感谢他们的对临床工作的支持。

李葵芳

病理科副主任医师

总结发言：多学科讨论诊疗模式是以病人为中心，将各个学科的诊治优势联合起来，让患者得到最佳的规范诊疗效果。此外，病理科医生不是在孤军奋战，我们应该对于一个疾病的临床诊断、影像诊断、临床治疗、手术方案等充分了解的基础上综合考虑而作出最终诊断，而这些，都可以在多学科讨论中得到充分的学习。同时，多学科讨论也给其他科室提供了互相学习和交流的机会，使大家注重与交叉学科的学术交流，不断加强医学知识的更新,完善和拓宽诊疗思路。

（本科室年8月至今共5例肺隐球菌病）

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编辑：驴驴

审核：芬芳、元元鼠宝

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