本文来源：中华内科杂志,,57(5):-.

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔除气管导管后48h内出现的肺炎仍属VAP。VAP是ICU医院感染性疾病，其发生率不同地区差异较大（6%~52%），病死率约为14%~50%，如果是多重耐药菌感染病死率可高达76%。除此之外，VAP患者的住ICU时间延长，住院费用明显增加。因此，早期识别VAP是改善预后的关键。然而VAP的诊断一直缺乏"金标准"，因此各种诊断手段，包括生物学标志物、临床评分应运而生。降钙素原（PCT）在正常情况下由甲状腺C细胞产生，产生后迅速裂解为降钙素等产物。健康人PCT值很低，一般不超过0.1ng/ml，但在细菌感染情况下，全身实体细胞会持续分泌PCT，由于缺乏相应的裂解酶，PCT迅速升高。多项研究表明，PCT在细菌感染方面有一定的诊断价值。临床肺部感染评分（clinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS）结合了多种临床症状与体征、X线胸片及实验室指标来综合评定是否存在肺部感染。CPIS≥6分时，临床可考虑诊断VAP。已有研究显示，PCT与CPIS联合，可显著提高VAP早期诊断的特异性，有效排除诊断假阳性，对VAP的确诊有一定的临床价值。因此，PCT和CPIS已成为VAP的诊断、治疗监测和预后评估最为普遍的两个指标。但在具体临床实践中，如何更好地认识其价值与局限，现通过2个临床病例的具体应用与分析，为一线临床医生更合理的应用提供参考。

例1患者女性，68岁。慢性心力衰竭。因呼吸困难、低氧血症，气管插管后转入ICU。初次X线胸片提示双肺弥漫性斑片影。给予镇痛镇静、呼吸机辅助呼吸、利尿等处理后病情逐渐缓解，复查X线胸片显示斑片影逐渐消失。入ICU第5天患者再次出现心率、呼吸频率增快，体温38.5℃，双肺散在湿啰音，气道分泌物吸出较多白色稀薄痰液。白细胞12.4×/L，PCT1.27ng/ml，氧合指数mmHg（1mmHg=0.kPa）。X线胸片提示双肺散在斑片影，CPIS为6分。结合病房呼吸道常见感染病原菌的流行情况，选择了针对革兰阴性菌的β内酰胺类+酶抑制剂进行初始治疗。

例2患者男性，49岁。既往体健。因腹痛2+d，加重伴呼吸困难、少尿1d入院。在急诊科完善相关检查后诊断为急性重症胰腺炎、低血容量休克、急性呼吸衰竭、急性肾损伤、高脂血症，紧急气管插管后转入ICU。给予补液扩容、呼吸机支持呼吸、胃肠减压、抑制胰液分泌、肾脏替代治疗（CRRT）等措施约12d，患者生命体征逐渐趋于稳定。至第14天时患者再次出现高热，体温39℃，心率、呼吸频率增快，血流动力学不稳定，氧合指数下降至mmHg，可吸出少量白色黏痰，白细胞增至21.0×/L，PCT19.6ng/ml，X线胸片提示双肺散在斑片影，双下肺少量实变及胸腔积液，CPIS为6分。

上述2例患者可以诊断VAP吗？

按照呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南推荐的标准，上述2例患者均有X线胸片新出现的阴影，伴有白细胞增多、体温升高等炎症反应的表现，似乎可考虑诊断VAP；按照CPIS评分，2例患者也均达到VAP诊断标准；PCT值也远高于正常参考值。然而，对这2例临床常见病例，相信大多数医生并不会立即下结论，因为临床需要考虑的问题远不止上述这些简单信息的汇总。

例1临床上首先会高度怀疑VAP，同时也需要排除是否发生急性心力衰竭。患者心力衰竭时也会出现心率和呼吸频率增快、氧合指数下降、肺部斑片影等表现。需结合心脏超声、脑利钠肽（BNP）的动态监测、液体出入量情况、镇静水平等多个因素进行评价。同时对异常的感染指标还需要排除其他部位感染的可能，如尿路感染（带尿管已超过5d）等。综合上述考虑和检查，结合患者5d前并未发热的情况，白细胞、PCT水平也接近正常水平，此次并无急性心功能不全和尿路感染等证据，CPIS评分从2分增加至6分，该患者临床诊断为VAP，在抽取深部气管分泌物进行培养后，立即给予了经验性抗生素治疗。

例2患者出现的感染症状首先应考虑胰腺坏死组织是否发生了感染，然后再考虑是否发生VAP。因为2周的病程正是胰腺坏死组织可能发生感染的高危时期，一旦发生风险较大，需要与专科共同处理。此时患者腹腔压力明显增高、胸腹增强CT发现胰腺坏死组织区域有微小气泡，提示感染征象。结合患者痰液量及性状较前并无明显异常，考虑氧合指数降低源于腹腔压力增加及感染所致。经与外科协调，予急诊微创手术进行了胰周坏死组织引流，送组织标本培养后，经验性选择胰腺组织渗透浓度高且能覆盖肠杆菌属和厌氧菌属的碳氢酶烯类抗生素治疗。同时，仔细排查该患者身上各种导管，包括中心静脉导管、透析导管、尿管，以排除上述部位的感染。

从上述2个病例可以看出，由于重症患者的基础疾病和临床表现的个体差异均较大，没有哪一个指标或哪一个评分能替代临床医生根据临床信息综合分析后做出的判断。美国年的VAP指南也不推荐使用PCT或CPIS评分来替代根据临床综合的信息做出的决策。因此，VAP诊断的基本思路是：首先判断患者是否存在感染，如果是，感染的部位最可能是哪个部位？除了对重点部位的仔细检查外，对其他可能的部位也应做常规筛检。

对诊断VAP的患者需要

常规监测PCT或CPIS评分吗？

对PCT而言，目前有较多的证据支持其在肺部感染治疗过程中，可有效减少抗生素暴露，甚至降低病死率。所谓的PCT指导法则是指：血清PCT0.25ng/ml可不使用或停止使用抗生素；血清PCT0.25~0.5ng/ml或与之前相比下降幅度≥80%可采取降阶梯或停止使用抗生素；血清PCT≥0.50ng/ml或高于之前的水平，需要调整抗生素。然而，从美国和欧洲最新的VAP指南的推荐意见来看，虽然建议使用PCT结合临床指标来减少VAP抗生素的使用疗程，但认为其收益对预计使用抗生素7~8d或更短时间的普通VAP患者可能有限。PCT的连续监测可能对处于免疫抑制状态、有多重耐药菌感染，可能需要较长时间使用抗生素者的意义更大。据此，例1患者由于有慢性心力衰竭长期住院史，本次感染又是在ICU内获得的，多重耐药菌感染的风险较高，PCT的监测对例1来讲是有意义的。结合痰液引流等措施，经验性抗生素使用48~72h进行评估，患者的呼吸窘迫症状明显改善，最高体温下降至37℃，白细胞也降至正常，氧合指数恢复至mmHg，复查PCT降至0.6ng/ml。支气管吸引物培养结果为产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌，对初始抗生素敏感。继续该治疗方案5d后，患者情况持续改善，再复查PCT降至0.12ng/ml，CPIS评分亦降至2分。给予患者停机拔管，恢复自主呼吸，同时停止使用抗生素。而例2患者，在进行手术清除病灶及抗感染治疗后，也进行了PCT的连续监测，在患者症状改善的同时，PCT逐渐下降，直至术后2周，PCT降至1.02ng/ml，此时PCT水平并未低到停止使用抗生素的水平，但医生结合患者的临床症状、器官功能仍选择停止使用抗生素。由此可见，PCT的监测对判断感染的进程可能有帮助，但由于目前PCT指导抗生素降阶梯的研究人群主要为肺炎患者，对腹腔感染患者如何定义截止值，临床意义如何评价仍值得进一步探讨。需要强调的是，PCT指导抗生素法则始终并未抛弃临床医生的判断，所有的随机对照试验研究中，干预组也均是基于临床医生的判断辅以PCT的参考。

而对CPIS评分而言，一些研究显示其对减少VAP患者抗生素的暴露有益。由于该评分本身就纳入了体温、白细胞、氧合指数、气道分泌物、影像学评分，本质上是临床特征的客观反应，提示不论在抗生素使用，还是降阶梯或停药时，均需综合考虑患者的临床情况。

综上所述，现有的证据更倾向于医生综合临床信息来判断患者是否患有VAP，而并不单纯依赖于PCT和CPIS评分。PCT的连续监测可能对减少VAP患者抗生素暴露有意义，尤其是对需要长期使用抗生素的患者。CPIS评分的特异度相对较差，但对于年资较低或者重症医学刚入门的医生而言，理解CPIS的构成对建立VAP诊断的临床思维还是有意义的。因此，对PCT和CPIS在VAP的应用，既不能生搬硬套这些指标和评分，也不能彻底抛弃。深入理解其意义，并将其融于患者的临床信息中，再结合细致入微的观察，最终才能做出正确的决策。