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本文节选自北京大学医学出版社《肺部疾病——超声诊断临床解析》(主编：张骅杨高怡雷志锴高玉芝卢晔）

空气之轻，呼吸之重。肺是人体最重要的器官，是生命的重要载体、首要检查的靶器官。肺部超声基本10＋2征象（蝙蝠征；海岸征；A线；B线与火箭征；平流层征；四边形征；碎片征；支气管充气征；正旋波征；肺点征；胸膜滑动征；肺搏动征）是非常重要的病理生理信息。

肺部超声基本10＋2征象

肺部超声（lungultrasonography，LUS）基本10＋2征象要想在短期内迅速掌握，不是一件很容易的事。凡事都得熟能生巧，一般而言，对于胸腔积液，肺实变和肺泡-间质综合征的学习可以在比较短的时间内完成，但对于气胸的诊断、图像采集是需要较长时间才能掌握的，这与气胸超声影像较为复杂且其发病率并不高有一定的关系。膈肌的超声评估也是比较复杂的。肺部超声并不能排除诊断未累及胸膜的肺部异常。超声伪像可能低估病变范围。研究表明约8%的肺部病变(未临近胸膜或位于解剖结构下方)超声难以探测到[1-3]。与显示全肺图像的常规技术(胸片/肺CT)相比，肺部超声检查结果是肺多个部位的区域性表现。临床医生需要将各部分信息重新整合成为整体印象，这一认知过程与肺部听诊有些类似。因而在进行超声检查时选择适当的系统性评价流程是必要的。一、患者自身的特点由于受骨性胸廓及肩胛骨的影响，超声扫查结果难以提供肺的整体结构。对病变所在位置以分叶、分段准确定位难度大。当病变未达到胸膜或靠近肺门或位于肩胛骨、锁骨上窝、腋窝等区域时，病灶不易被LUS探及，易致假阴性。（一）肥胖超声能够用来定量内脏脂肪和皮下脂肪，用来评价内脏性肥胖，但是肥胖症皮下脂肪厚度因声速失真伪像的原因可导致超声测量的误差。如何解决这个问题呢？建议使用巧劲，动作轻柔，操作时不能太用力，适当加压；选择合适的探头（高频线阵探头、凸阵探头）；交替使用探头对肥胖患者超声检查非常关键。操作者可以利用左手向一侧推挤患者赘肉，然后用右手拿探头在该无赘肉处进行扫查。也可以要求患者自己（或科内其他人员）将患者赘肉向一侧推挤，该方法能在多数情况下可以减少患者皮肤到检查目标（脏器）之间的距离。在扫查时，应灵活变化探头的扫查方向，多角度多切面进行观察，酌情改变体位。深度键调节扫查深度，即通过旋钮或上下拨动Depth键来实现，从而使部分肥胖患者病灶显示。（二）胸廓畸形扁平胸（瘦长体型、慢性消耗性疾病）、桶状胸（矮胖体型、严重肺气肿、老年人）、佝偻病胸、胸廓一侧变形（一侧膨隆-大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿一侧下陷-肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连）、胸廓局部膨隆（心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、肋骨骨折、肋软骨炎）这些胸廓畸形都会影响肺部超声的检查。呼吸科常见的慢性阻塞性肺疾病导致肺气肿因肺组织含气量明显增加，导致超声难以诊断。上肺背段后方为肩胛骨，由于骨骼影响，超声是无法检查的。（一）皮肤病变皮肤病导致皮损的分布部位、皮损的种类、数目、大小、形态、表面及基底情况都可以影响超声的探查。一、病理状态的局限性（一）敷料、伤口、电极和皮下装置外科患者胸壁上会有手术留下伤口以及引流管，需要大量敷料覆盖，这些伤口敷料严重影响了肺部超声的进行，而这些区域往往又是胸腔积液、肺实变的易发区域。贴在患者胸壁上的电极会妨碍超声的检查。心脏起搏器也会影响超声的检查。（二）皮下气肿气胸、ARDS患者呼吸机相关性肺损伤，都可以导致皮下气肿。胸部出现皮下气肿，阻止了超声波的穿过，无法明确其底部结构，会造成误判。皮下气肿可以产生多条类似B线的伪线。当积存气体又多又少时（气泡）产生的彗星尾样伪像随机出现，形成类似字母“W”的征象。当积存的气体在两块肌肉之间形成一大片规则条纹时，可以表现为同一条水平线发出的多条彗星尾样的征象。这些伪像称为E线，非常容易与胸膜线发出的B线混淆。对于皮下气肿，我们不建议使用肺部超声进行检查，对于有一定经验的操作者，我们可以进行加压肺部超声检查，在不会对胸廓产生损伤的前提下（如没有骨折等情况），我们可以在探头上加压，一点一点将探头与肋骨以及胸壁组织间的气体挤走。这样，在某一时刻，在迷雾中就会出现大片声影，肋骨影以及胸膜线就会显现出来。肺泡-间质综合征有些时候会扩大胸膜下的空间，局灶性肺间质综合征有些时候可作为内部病理状态的的“外部报警器”，例如皮质周围间质水肿就是炎症或淋巴管引流导致的。这个时候肺部超声就不太好判读。肺气肿、纵隔气肿和支气管肺发育不良等疾病的诊断超声尚具有不确定性。（三）气胸患者存在纵膈气肿时，在前侧胸壁就有可能出现类似肺点的征象，此时需要迅速检查前胸壁的其他部位，或者看看剑突下切面能否看到心脏都有助于明确患者是否存在气胸。在一些罕见的情况下，气胸是可以孤立在肺部的某个区域，如侧面甚至后壁，在这些情况下，通常会出现一些联合的胸膜线征象，如静止的A线区域与静止的B线区域相连。这时，即使前壁已经排除了气胸，在后壁或侧壁出现静止的A线时，也需要考虑孤立性气胸的可能，当然这种气胸可能没有任何症状，也无需特殊处理。（四）胸腔积液超声对胸腔积液具有非常好的灵敏度。（五）肺实变超声易受肺内气体的干扰，无法显示含气良好的肺组织。肺实变时，一些肿瘤位于中央位置被气体包裹难以检测到。约28％的正常人在胸部第11～12肋间隙(膈肌上方)可见局限性B线[4]需注意与肺炎所致B线鉴别。肺部感染病灶不靠近胸膜，因为肺气的影响，超声无法显示诊断。二、操作环境的局限性重症患者多种生命支持时，存在诸多设备（呼吸机、血液净化管路、胸腔引流管等）围绕或存在呼吸困难等多种不太适合超声检查的病症，导致超声检查受限，不能即时、方便、快速或长时间充分地进行检查。三、操作者的局限性操作者的技术、功底、培训是影响超声技术发展的瓶颈，需在获得一定经验和对肺部超声有充分认识后才可开展工作。扫查不仔细时可能会遗漏一些轻症病例等。临床医生对超声技术的掌握、图像语言的认识往往处于很基础的程度，对于肺部超声的检查和对图像的正确解读需要经过漫长的学习时间，各种诊断流程和大量的病例分析是很好的学习方法。学习曲线是在一定时间内获得的技能或知识的速率，体现了熟能生巧，任何学习都无法逾越这种规律。临床医生与超声医生深入合作或超声医生临床化是一个不错的选择。四、操作工具的局限性由于各个单位使用的超声设备的不同导致检查结果会出现微小的差别。五、发展的局限性我国目前没有肺部超声的准入制度，相关收费目录与标准没有确定，没有纳入医保，医院决策者对此项医院投入困难、设备缺乏，没有把此项技术列入医师基本规范化培训，更没有建立全国性的继续教育体系，目前我国仅医院重症医学科、呼吸与危重症医学科的呼吸监护病房、急诊科、超声科有一定的开展，但多为重症超声的开展，肺部超声专项培训还很缺乏，如何规范、标准化推广此项技术任重道远。参考文献[1]TestaA,SddatiG,CopettiR,etal.EarlyrecognitionofthepandemicinfluenzaA(H1N1)pneumoniabychestultrasound.CritialCare,,16(1):R30.[2]ReissigA,KroegelC.Sonographicdiagnosisandfollow-upofpneumonia:aprospectivestudy.Respiration,,74(5)-.[3]SperandeoM,CarnevaleV,MuscarellaS,etal.Clinicalapplicationoftransthoracicuhrasonographyininpatientswithpneumonia.EuropeanJournalofClinicalInvestigation,,41(1):1-7.[4]任柳琼，吕发勤，唐杰，等.超声技术在胸部急症治疗中的临床应用.中华医学超声杂志:电子版,,12(11)：-．[5]黄影蓓.非肥胖型PCOS不孕患者超声检测肥胖指标的临床价值.中国计划生育学杂志,,25(8):-合集阅读：好书连载（1）：《如何学好肺部超声》好书连载（2）：《肺部超声的检查方法》好书连载（3）：《超声图像伪像与陷阱》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇