美国胸科协会对肺康复的最新定义为以循证医学为基础，综合多学科内容，集肺功能康复、运动能力康复、心理行为康复及回归家庭社会康复等于一体的整体康复过程。早期有效地实施肺康复是帮助机械通气患者降低肺部感染率、缩短机械通气时间、改善肺功能和降低病死率的重要策略。本研究在检索循证证据的基础上，综合运用知情人员访谈、头脑风暴、临床预调研等方法，结合2轮德尔菲专家函询构建了机械通气患者早期肺康复分级方案，旨在有效提升机械通气患者的护理质量、促进患者康复和良好转归。

基础康复策略

康复评估

符合纳入、排除标准的所有重症患者

纳入标准：①机械通气时间≥24h；②年龄≥18岁；③血流动力学相对稳定。

排除标准：①合并影响肌力的神经系统疾病；②妊娠；③颅内压≥20cmH2O；④下肢静脉血栓形成；⑤气胸未治疗；⑥休克、严重心律失常；⑦四肢不健全、新发骨折未行内固定；⑧存在其他肺康复治疗禁忌证。

康复内容

贯穿整个肺康复过程

1.体位：保持床头抬高30°~45°，每2h翻身1次。

2.气道管理策略

(1)有效吸痰：规范有效的吸痰，必要时以纤维支气管镜完成吸痰；使用带声门下吸引的人工气道，进行声门下吸引。

(2)促进排痰：包括湿化排痰、胸部叩击排痰、雾化吸入与振动排痰、体位引流、膨肺吸痰（针对有创机械通气）等。

3.物理因子治疗：体外膈肌起搏、超短波治疗、神经肌肉电刺激等。

4.其他：气囊管理（针对有创机械通气）、口腔护理、镇静镇痛、药物治疗、营养支持、限制性补液等。

一级康复策略

康复评估

满足以下任一条件：①Richmond躁动镇静评分（RASS)评分≤-2分；②RASS评分=2分；③氧合指数≤mmHg；④循环不稳定可依靠药物维持；⑤肌力2级。

康复内容

在基础康复策略的基础上

1.机械通气策略

无禁忌证患者每日为患者进行肺复张，采取持续气道正压法，压力支持设置30~40cmH2O，维持20~40s，每8h1次。

2.体位治疗策略

协助患者采取半坐位或俯卧位，2次/d，每次30min，俯卧位每次至少6h。

3.运动锻炼策略

(1)多途径感觉运动刺激：可对肢体进行冷热水交替刺激，或运动治疗过程中通过轻拍、毛刷轻擦等方法加强感觉传人，2次/d，10~20min/次。

(2)被动关节活动度训练：上下肢各关节全范围松动训练（前屈、后伸内收外展、内旋、外旋），每个动作重复10次，2次/d。

4.双下肢气压治疗

根据病情选择模式，压力以患者能耐受和舒服为宜，2次/d，30min/次。

二级康复策略

康复评估

同时满足以下条件：①-1分≤RASS评分≤1分；②氧合指数≤mmHg；③循环相对稳定；④2≤肌力≤3级。

康复内容

在一级康复策略的基础上

1.机械通气策略

在原有呼吸机参数基础上，根据病情将压力触发数值由-2cmH20逐渐调整到-10cmH2O，逐渐增加膈肌做功能力；病情允许可短时间改为spont模式，2次/d，10~30min/次，患者不觉疲劳为宜。

2.体位治疗策略

协助患者采取半坐位，抬高床头60°~90°，2次/d，每次30min~1h。

3.气道管理策略

(1)体位管理：指导主动翻身，更换体位，利于痰液引流。

(2)咳嗽训练：先行5~6次深呼吸，深吸一口气，屏气2s，随后连续咳嗽2~3次。

(3)用力呼气技术：先行5~6次深呼吸，然后进行1~2次用力呼气动作，随后进行几次深呼吸再重新开始，2次/d，10min/次。

4.呼吸肌训练策略

(1)腹式呼吸训练：吸气时最大限度向外打张腹部，呼气时最大限度向内收缩腹部，2次/d，10min次。

(2)控制性深呼吸：深吸气3~5s，屏气3s，后缓慢呼气3~5s，2次/d，10min/次。

(3)扩胸运动：双手握拳摆在胸前，手肘往上抬高或往身体两侧外展，停留2s回原位，重复10~15次，2次/d。

(4)主动呼吸循环技术：包括腹式呼吸、胸廓扩张呼吸和用力呼气技术。每组训练由3~4次腹式呼吸、1次胸廓扩张运动、3~4次腹式呼吸、3~4次胸廓扩张运动、2~3次用力呼气技术组成，2次/d,3组/次。

5.运动锻炼策略

(1)上肢运动锻炼

①肢体活动：一侧上肢缓慢抬起，与身体成90°时停止，然后缓慢外展，与身体持平然后缓慢回收，左右交替，2次/d，10~20min/次。

②握力训练：用力握拳抓握物品或应用握力器等方式进行前臂伸肌群和屈肌群训练，4次/d，10~20min/次。

③拉力训练：用橡皮绳拉力器等进行胸大肌和肱二头肌肌力训练，4次/d，10~20min/次。

(2)下肢运动锻炼

①直腿抬高：一侧下肢保持伸直缓慢抬起，与床成30°停止然后缓慢放下，两腿交替练习，2~3次1d，5~10min次。

②桥式运动：屈双髋及双膝，小腿垂直，用力将臀部抬至最高处，2~3次/d，5~10min/次。

③床上脚踏车运动：从被动运动到主动运动再向加阻力运动过渡，在承受范围内逐步加快脚踏速度，2次1d，15~20min/次。

(3)主动关节活动度训练

活动手指及手腕握拳捏橡皮球、屈肘，活动肩关节，踝关节背伸和跖屈、屈膝、屈髋，2次/d，20min/次。

6.心理护理策略

给予支持性心理治疗、生物反馈放松训练、认知行为疗法、音乐治疗等

三级康复策略

康复评估：

同时满足以下条件：①-1分≤RASS评分≤1分；②氧合指数mmHg；③循环稳定；④肌力3级。

康复内容：

在二级康复策略的基础上

1.机械通气策略

呼吸机模式选择压力支持模式，间断脱机，早期每日脱机1~2h，根据患者情况逐渐增加脱机时间，直至完全脱机。

2.气道管理策略

气切患者脱机期间指导合理、正确佩戴语音阀以改善吞咽说话及排痰功能。

3.呼吸肌训练策略

(1)腹式呼吸加强训练：采用仰卧位腹部放置沙袋方法,沙袋重量从0.5kg逐渐增加沙袋重量至2kg，2次/d，10~20min/次。

(2)人工阻力呼吸训练：采取吹气球和吹气泡等方法,10~20min/次,随间断脱机次数增多，逐渐增加训练次数。

(3)三球仪负荷呼吸训练：三球呼吸训练器有3个容量刻度标识，以患者体能耐受为训练量标准，循序渐进，2次/d，10~15min/次。

4.运动锻炼策略

(1)上肢负重锻炼：双手握哑铃或沙袋平举、上举、交叉举，4次/d，10~15min/次。

(2)下肢负重直腿抬高锻炼：胫前系沙袋、直腿抬高≤30°，以防过度屈髋时牵拉刺激神经。

(3)转移训练：进入带机活动训练状态，活动顺序依次为床上靠坐、床旁坐位、坐站转移、床旁站立、床边原地踏步、床边移步、助行器辅助行走、独立行走，2次/d，15~30min/次。

5.家庭肺康复指导策略

制订适合患者出院后居家可做的康复训练方案并给予针对性指导，加强家庭陪护人员的康复知识宣教。

本研究构建的早期肺康复分级方案在改善机械通气患者呼吸功能和疾病预后，缩短机械通气时间和ICU住院时间，减少并发症等方面效果明显，具有安全性和可行性。通过对患者病情及功能进行分级，明确了肺康复指征和时机，在进行动态、个性化与综合康复护理的同时，保障了患者安全,改善了疾病转归，为机械通气患者早期规范化肺康复提供了参考依据。

本文整理自《中华护理杂志》年第8期（点击查看文章摘要）

作者：汪璐璐徐凤玲刘钢朱瑞胡少华邵敏于犇犇

编排：郝淑龙黄恒吉李伟杰

审核：曹作华

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