今天，绵竹人民广播电台《政风行风热线》节目邀请了绵竹市人力资源和社会保障局做客直播间，就群众关心的热点问题进行了详细解答。

我市城镇居民医保和新农合制度整合情况？

?整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

?年，根据德阳市政府关于整合城乡居民基本医疗保险工作的要求，我市顺利完成了城乡居民基本医疗保险整合工作。

?一是机构职能整合。按照“编随事走、人随编走”的原则，将新农合中心编制及人员全部划转到医保局，市卫计局将不再办理新农合相关业务。

?二是基金资产整合。新农合中心所涉债权债务、固定资产、新农合基金等全部移交到相应的医保基金账户。除按规定支付参合人员医疗费用外，不得从基金支付其他费用。

?三是信息系统整合。完善计算机信息网络平台管理，将卫计局的“新农合信息管理系统”整合到人社局的“金保业务系统”，同时还对人社局现有的“金保业务系统”进行了扩容升级，并延伸到全市乡镇。

?四是城乡居民医保制度整合。整合后按照德阳市政府出台的全市统一城乡居民医保政策执行。

城乡居民医疗保险的新政策？

?一、什么是城乡居民基本医疗保险

?指将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行整合，建立起适合于城乡居民的统一基本医疗保险制度。城乡居民医疗保险实行政府补助和个人缴费相结合，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。整合后的城乡居民医疗保险统一由市、县（市、区）人力资源和社会保障局管理，社会保险局和医疗保险局具体经办服务。、

?二、哪些居民可以参加城乡居民基本医疗保险

?除应当参加职工医保的人员和在市外已经参加了基本医疗保险的人员外，下列人员可以参加居民医保：1、我市户籍城乡居民；2、本市各类学校学生和持有居住证的市外户籍居民；3、个体工商户、灵活就业、失业等中断职工医保的人员，以及退休后但未享受职工医保待遇的人员。

?三、年城乡居民基本医保参保档次和筹资标准

?居民医保实行个人缴费与政府补助相结合。年居民医保个人缴费标准设为两档，第一档为元/人·年，第二档为元/人·年。参保居民以家庭为单位自主选择其中一档按年度一次性缴费。中央、省、市、县（市、区）财政对居民医保给予补助。年预计为元/人·年。

?四、城乡居民补充医疗保险和缴费标准

?凡参加城乡居民基本医疗保险的人员均可自愿参加补充医疗保险。年补充医疗保险缴费标准为：未满18周岁的未成年人和中小学、大中专（职）院校在校学生：20元/人·年；成年人：50元/人·年。补充医疗保险随基本医疗保险费同时缴纳。

?五、参保缴费期及缴费地点

?年我市城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险个人缴费集中办理期为年10月1日至年12月31日。中小学校（含公立幼儿园）、大中专（职）院校学生由所在学校统一组织参保缴费；我市户籍居民（学生除外）以家庭为单位选择同一个档次在户籍所在乡镇、村（社区）参保缴费。

?六、政府对特殊人员参加居民医保个人缴费给予补助，下列人员由市财政按第二档全额代缴，个人不缴费：

?1、特殊困难人员（城镇“三无”人员和农村“五保”对象）；2、残疾等级一、二级的重度残疾人；3、重点优抚对象；4、见义勇为牺牲人员直系供养亲属；5、计生特别扶助对象；6、被征地人员。7、“5.12”地震遇难学生家长。

下列人员由政府按第一档全额代缴：

1、特殊困难人员（城镇“三无”人员和农村“五保”对象）中未满18周岁的未成年人及在校学生；

2、城乡居民最低生活保障对象；

3、建档立卡贫困人口。　

下列人员由政府按第一档缴费标准的60%给予补助，不足部分由本人承担：

1、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未满18周岁的未成年人；

2、残疾等级三、四级的残疾人。　

?七、参保登记时应提供的证件和资料

?（一）在参保缴费集中办理期内参保的，应以户为单位（指户口簿上登记的全部家庭成员，学生除外）办理参保登记手续，填写《德阳市城乡居民医保参保缴费登记表》，并提供户口簿或居住证和身份证或社会保障卡（复印件）。

?（二）未在参保缴费集中办理期参保的人员和未由相关部门统一组织参保的特殊人群人员，参保时应填写《德阳市城乡居民医保参保缴费登记表》，并提供户口簿或居住证和身份证或社会保障卡（复印件）。

上述人员属特殊人群人员的，还应提供以下资料：

1.城乡最低生活保障对象提供民政部门出具的低保证（复印件）；特殊困难人员、重点优抚对象、低收入家庭成员提供县（市、区）民政部门出具的认定材料；

2.1-4级残疾人提供《残疾证》复印件；

3.建档立卡贫困人口提供县（市、区）扶贫办出具的认定材料；

4.计生特别扶助对象提供卫计部门出具的《计划生育特别扶助证》复印件；

5.被征地人员提供国土部门出具的认定材料；6.见义勇为牺牲人员直系供养亲属提供综治办出具的认定材料。

?八、对学生和未成年人在缴费和待遇方面的照顾政策

?我市城乡居民医保政策规定，未满18周岁的未成年人和中小学、大中专（职）院校学生按第一档缴费标准缴费，按第二档待遇标准享受医保待遇。

城镇居民参加医疗保险后可以享受什么待遇？

?一、住院待遇

参保居民住院医疗费用报销按照以下公式计算：报销金额=（符合居民医保支付范围的费用-起付标准）×报销比例。符合居民医保支付范围的费用=住院总费用-自费费用-乙类费用×乙类费用先行自付比例。

?二、住院起付标准和报销比例

起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多次住院，起付标准依次降低元，但最低不低于元。

?三、生育待遇

?参保居民符合人口与计划生育政策规定发生的住院分娩医疗费用，实行单病种付费报销。

?因分娩发生严重并发症，如羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等，其医疗费用按居民医保住院费用政策规定报销。

?四、门诊特殊疾病种类

目前我市确定的门诊特殊疾病病种分四类：

?1、甲类：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异、白血病、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病、恶性组织细胞病、血友病、重型再生障碍性贫血、地中海贫血、获得性免疫缺陷综合征；

?2、乙类病种：精神疾病：包括精神分裂症、抑郁症、狂躁症、双向情感障碍、分裂情感障碍偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等；帕金森氏病；1型糖尿病、依赖胰岛素治疗的2型糖尿病；慢性再生障碍性贫血；结缔组织病和风湿病：包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等；银屑病；特发性血小板减少性紫癜；肾病综合征；阿尔兹海默病；慢性活动性乙肝抗病毒治疗；自身免疫性肝炎；

?3、丙类：癫痫、克隆病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、心脏病、高血压病2级、3级、糖尿病、脑血管意外后遗症、肝硬化（失代偿期）、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性血吸虫病、麻风病；

?4、丁类：血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、丙型肝炎、湿性年龄相关性黄斑变性、儿童普通型苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症、胃肠间质瘤、慢性粒细胞白血病、普通结核病。

?五、特殊疾病待遇

?1、甲类疾病按住院费用规定报销，一个自医院起付标准负担一次起付金，不设病种支付限额。

?2、乙类疾病按50%比例报销，精神分裂症、抑郁症、乙肝、自身免疫性肝炎门诊治疗支付限额为每月元，其他乙类特殊疾病病种门诊治疗支付限额为每月元。

?3、丙类疾病按50%比例报销，治疗支付限额为每月30元。

?4、丁类疾病中，血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、丙型肝炎按50%比例报销，一个自医院起付标准负担一次起付金，报销限额血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后为元/人，丙型肝炎抗病毒治疗为00元/人；苯丙酮尿症治疗和特食费按85%比例报销，报销限额为普通型苯丙酮尿症0-3周岁元/年，4-14周岁元/年；湿性年龄相关性黄斑变性按50%比例报销，医院起付标准负担一次起付金，单眼限报销康柏西普眼用注射液5支。

?六、门诊统筹待遇

参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通疾病门诊医疗费用按75%比例报销，限额标准为：一档元/人·年；二档元/人·年。

?七、大病保险待遇

大病保险由居民医保基金出资，个人不缴费。城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，对按居民基本医疗保险第一档缴费的居民，暂比照原“新农合”大病保险规定报销，对按居民基本医疗保险第二档缴费的居民，暂比照原“城镇居民”大病保险规定报销。大病保险没有最高支付限额。

?八、居民医保基金最高支付限额

在一个自然年度内，参保患者的住院医疗、住院分娩、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用累计保险额不得超过当年公布的居民医保基金相应档次最高支付限额。年居民医保基金最高支付限额为：一档15万元/人·年；二档20万元/人·年。

?九、两个缴费档次在医保待遇上的差别

居民医保暂设两个档次缴费标准，两个档次医保待遇。

按第二档参保缴费的居民，在待遇上明显高于按第一档参保缴费的居民。医保待遇差别主要体现在三个方面：

?一是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民住院费用报销比例普遍高10个百分点；

?二是按第二参保缴费的比按第一档参保缴费的居民全年基本医保最高支付限额高元；

?三是按第二参保缴费的比按第一档参保缴费的居民普通门诊统筹年可报销金额高元。

?十、补充医疗保险待遇

参加居民补充医疗保险的，年度内发生的符合基本医疗保险政策范围的住院费用，在基本医疗报销金额达到最高支付限额前，居民补充医疗保险在基本医疗保险比例基础上增加5%个点报销；在基本医疗报销金额达到最高支付限额后，居民补充医疗保险按50%比例报销。

?十一、参保居民因下列情形发生的医疗费用不予支付

?1、打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；

?2、交通事故、意外伤害、医疗事故等明确由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；

?3、在非定点医药机构就医（急诊除外）、购药的；

?4、在国外或者港澳台地区就医的；

?5、挂床住院、不符合入院指征住院，或医院确定应当出院而拒绝出院的；

?6、经医疗保险经办机构审核认定为过度检查、治疗、用药的；

?7、已享受异地基本医疗保险待遇的；

?8、取放节育器，实施人工流产、引产、绝育或复通手术的；

?9、治疗和预防流产、胎儿发育迟缓的；

?10按有关规定不予支付的其他情形。

?十二、参保居民医保待遇享受期

（一）在年度集中参保缴费期内预缴下年度医保费的居民（含在校学生），待遇享受期为次年1月1日至12月31日；

（二）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的居民，参保缴费后其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；住院待遇从参保次月起满6个月后享受；

（三）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的下列情形人员在3个月内办理参保（续保）缴费的，其待遇享受期按以下规定执行：

?1．续保的，待遇享受期为当年1月1日至12月31日；

?2．新迁入户籍、中断职工基本医疗保险关系并转入居民医保的，待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；

?3.新出生婴儿自出生之日起享受居民医保待遇。

上述人员超过3个月参保（续保）缴费的，其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；住院待遇从参保次月起满6个月后享受。

?十三、医疗费用报销手续

（一）住院费用报销

1、医院医院就医凭《社会保障卡》或身份证办理入院手续，费用通过居民医保信息管医院即时结算。2、异地住院使用现金结算的，由参保人员或委托人到参保地医疗保险局申请报销。报销时须提供出院发票、费用清单、患者身份证复印件、本人开户银行账号。

（二）特殊疾病报销

?1、门诊特殊疾病享受资格确认：

参保人员患规定病种的特殊疾病的，由患者本人或委托他人于每月20日前向参保地医疗保险局申报。申报时需提供以下资料：申报人社会保障卡或身份证复印件、医院或疾控中心出具的疾病相关资料，包括近一年内的出院证、检查检验报告单、病历等。甲类、丁类疾病自确认当月享受待遇；乙类、丙类疾病自确认后次月享受待遇。

?2、医疗费用报销：

在医院和药店凭《社会保障卡》就医购药，费用通过居民医医院和药店即时结算。

异地治疗或购药使用现金结算的，由参保人员或委托人到参保地医疗保险局申请报销。报销时须提供门诊特殊慢性病补助申请审批表、有效就医购药发票、费用清单（处方）、检查检验报告单、患者身份证复印件、本人开户银行账号。

门诊特殊疾病每年的费用可分2次集中报销，其中甲类、丁类门诊特殊疾病享受人员不受报销次数的限制。

医疗保险相关政策

?一、享受特殊慢性病门诊补助费的病种有哪些？

患有下列40种特殊疾病需长期门诊治疗的市本级城镇基本医疗保险参保人员：

?甲类病种：1、恶性肿瘤放疗化疗；2、慢性肾功能衰竭；3、器官移植术后抗排异；4、白血病；5、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化征）；6、恶性组织细胞病；7、血友病凝血因子替代治疗；8、重型再生障碍性贫血输血或环孢素治疗。9、地中海贫血；10获得性免疫缺陷综合征。

?乙类病种：1、精神疾病：包括精神分裂症、抑郁症、狂躁症、双向情感障碍、分裂情感障碍偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等；2、帕金森氏病；3、1型糖尿病、依赖胰岛素治疗的2型糖尿病；4、慢性再生障碍性贫血；5、结缔组织病和风湿病：包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等；6、银屑病；7、特发性血小板减少性紫癜；8、肾病综合征；9、阿尔兹海默病；10、慢性活动性乙肝抗病毒治疗；11、自身免疫性肝炎；

?丙类病种：1、癫痫；2、克隆病；3、溃疡性结肠炎；4、重症肌无力；5、心脏病包括：风心病、扩心病、肺心病、冠心病、甲心病；6、2级、3级高血压病；7、2型糖尿病；8、脑血管意外后遗症；9、肝硬化失代偿；10、结核病；11、支气管哮喘；12、甲状腺功能亢进；13、甲状腺功能减退；14、慢性血吸虫病；15、麻风病。

?丁类病种：1、血管支架植入术后，心脏瓣膜置换后使用波立维治疗；2、丙型肝炎;3、湿性年龄相关性黄斑变性；4、儿童普通型苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症。

?二、异地就医报销需要提供的资料有哪些？

1．出院证原件；

2．住院费用明细清单原件；

3．参保病人住院的结算发票原件；

4．申办人（患者本人或委托代办人）身份证复印件；

5．患者本人的银行卡复印件；

6．医院医院同意转出到市外就医结算需提供《转诊转院审批表》；

7．异地居住在市外就医结算需提供《绵竹市异地居住、医院登记表》复印件；

8．其他情况需提供绵竹市医疗保险局同意报销的审批表；

9.报销生育医疗费用的还需提供结婚证、出生证、准生证复印件1份。

?三、工伤医疗保险如何报销？

?1．新工伤人员在市内定点医疗机构住院的，应提供：

（1）出院证原件、住院费用清单1份；

（2）工伤认定决定书复印件1份；

（3）工伤职工的身份证或户口簿（复印件）；

（4）住院结算发票原件；

（5）伤者所在单位提供的收款单位、开户银行、银行帐号。

?2．新工伤人员转市外、异地工作及其它情况在市外就医的，应提供：

（1）工伤认定书复印件1份；

（2）出院证原件；

（3）住院费用明细清单1份；

（4）住院结算发票原件；

（5）转市外就医的应提供《转诊转院审批表》1份，异地工作在市外就医的应提供《绵竹市异地居住、医院登记表》，其它情况的应提供绵竹市医疗保险局同意报销的审批表；

（6）伤者所在单位提供的收款单位、开户银行、银行账号。

?3．老工伤人员（含旧伤复发）住院医疗费用结算应提供：

除提供上述第1项、第2项材料外，还需提供绵竹市医保局出具的旧伤复发确认证明1份

?4．交通事故受伤的伤者住院医疗费用结算应提供：

除提供上述第1项、第2项材料外，还需提供公安交警部门出具的交通事故裁定书。

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编辑：曾敏

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