病历摘要

患者，女，23岁，系“孕1产0孕40周头位待产”于年6月28日11：30收住院。末次月经年9月28日，预产期年7月5日。患者平素月经规律，停经40余天出现恶心、呕吐、嗜睡等反应，孕5月自感胎动。孕期无阴道流血、流液，无外伤史。孕期产检8次均未发现异常。

T36.6℃，P80次/min，R20次/min，BP/80mmHg。发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，心肺未发现异常。腹隆呈妊娠型，肝脾触诊不满意，触及胎肢，闻及胎心音，肛门及外生殖器未见异常。专科检查：宫高38cm，腹围93cm，胎心音次/min，胎方位枕右前，先露头，棘上3cm，宫颈管长1.5cm，居前，质软，宫口未开。骨盆外测量23-27-21-10，内测量正常。入院当日B超提示孕37周单胎头位，脐带绕颈2周。入院次日考虑无头盆不称情况，有阴道分娩试产条件，予0.5%缩宫素静滴，于当日13：45出现规律宫缩，胎心监护示NST(+)，基线～bpm，宫缩持续20～30s，间隔2～3min，胎心音次/min，于14：20突然出现阴道大出血，量约ml，血压80/50mmHg，心率次/min。立即给补液、止血、抗休克、备血的同时行急诊剖宫产术。

临床讨论

根据该患者的症状、体征有医师诊断考虑：前置胎盘：支持点为患者阴道大出血发生于孕晚期，无腹痛，无外伤史;不支持点：整个孕期均未发生阴道流血，入院妇检、B超、孕期产检均未发现前置胎盘。胎盘早剥：为妊娠晚期出血常见的并发症;支持点为患者无腹痛、无外伤史，但因有宫缩，可掩盖胎盘早剥所致的腹痛，故不能排除。

又有医师考虑：先兆子宫破裂或胎盘早剥，因为患者阴道大出血发生在有宫缩进入产程后，且入院时妇检、B超、孕期产检均未发现前置胎盘;故考虑先兆子宫破裂或胎盘早剥。

手术所见

于年6月29日14：57急诊剖宫产以LOA取出一女活婴重g，脐带绕颈2周、胎盘位于子宫后壁，胎盘胎膜手取完整，子宫轮廓清、规整;检查胎盘发现胎盘胎儿面约1/3处呈分叶状撕裂成两部分，断面约10cm×2.5cm，见直径约0.5cm大血管断面两根及多根小血管断面，胎盘母体面及胎盘边缘均未见血块压迹。从手术中所见排除前置胎盘、胎盘早剥、副胎盘、先兆子宫破裂，考虑为胎盘撕裂。手术顺利，术后给输血、抗感染、对症支持治疗1周，治愈出院。

总结

该产妇属于孕晚期阴道流血，故一般考虑前置胎盘、胎盘早剥，手术中所见排除以上两诊断。分析该患者因脐带绕颈2周致脐带相对过短，进入产程后胎头下降牵拉脐带致连接脐带的胎儿面胎盘发生撕裂，且由于胎盘血管丰富故短时间内(临产37min)即发生阴道大量流血。

结合本病例应引起重视的是脐带绕颈并非静滴缩宫素的禁忌证，但临床上应引起重视，尤其进入产程后应加强产程观察，且医院需具备抢救条件，发生时及时处理，避免和减少孕产妇的死亡。

来源：《中华现代妇产科学杂志》医脉通

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