巩义市城镇职工基本医疗保险

门诊重症慢性病管理细则

一、范围和对象

第一条凡我市参保人员所患疾病在本细则的病种范围，并符合《巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》（以下称《鉴定标准》），均可申报办理门诊重症慢性病病种，经认定后，享受规定的门诊重症慢性病待遇。

第二条纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊重症慢性病病种包括：

1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全；3、异体器官移植；4、急性脑血管疾病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、慢性活动性肝炎；7、肝硬化;8、心肌梗塞型冠心病；9、Ⅱ期及以上高血压病；10、慢性阻塞性肺病；11、类风湿性关节炎；12、慢性心功能不全；13、结核病；14、精神分裂症；15、再生障碍性贫血；16、系统性红斑狼疮；17、帕金森氏病;18、股骨头坏死；19、肺间质纤维化;20、强直性脊柱炎；21、系统性硬皮病；22、甲状腺功能亢进；23、血友病；24、慢性丙型肝炎。

第三条慢性心功能不全、高血压、急性脑血管疾病后遗症、冠心病病种之间互为并发症或伴发症，在治疗方案上存在交叉，称为“相关病种”。凡通过“相关病种”中两个及两个以上病种认定的，按病种的80%享受待遇。

二、申报时间和程序

第四条门诊重症慢性病每年集中鉴定一次，申报日期为每年9月1日至9月30日。

第五条凡申报门诊重症慢性病的参保人员，需到所属单位领取《巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》（见附件一），由二级以上定点医疗机构诊治医师根据其两年内相关病历和检查资料填写，经定点医疗机构盖章后，交本人所在单位签署意见。

第六条个人申报材料应包括：

1、《巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》。

2、相关病历、检查资料复印件：1）入院记录；2）主要病程记录；3）相关的特殊治疗记录或手术记录；4）相关检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）。（复印成A4纸大小）

3、申报多种门诊慢性病的，需按申报病种分别准备材料。

第七条参保单位核对本单位申报人员信息（包括姓名、医保证号、申报病种等）后，填写《巩义市城镇职工门诊重症慢性病申请情况汇总登记表》（见附件二）并附电子Excel表格（异地安置人员须在登记表备注栏内注明），连同个人申报材料报送我市社会医疗保险中心（以下简称医保中心）。不符合要求的，将不予受理。

第八条日常鉴定病种：异体器官移植、慢性肾功能不全（透析）、恶性肿瘤和慢性丙型肝炎，可由申报人员随时报送申报材料。慢性丙型肝炎每人限申请一次，治疗期为六个月，经鉴定仍需治疗的，治疗期最多可再延长六个月。医保中心按批次组织有关人员根据申报材料及患者就医情况，做出最终鉴定结论。日常鉴定原则上不超过30个工作日。

三、鉴定程序

第九条医保中心组织有关专家根据《鉴定标准》进行鉴定，分初审、复审、终审三个程序。

1、初审：组织专家对参保人员提供的申报材料进行鉴定；

2、复审：安排初审通过人员到指定医疗机构进行体检；

3、终审：组织专家对参保人员的体检检查结果做出鉴定结论。

第十条通过初审的参保人员，因卧床不起，或因急重症住院，确实不能参加复审的，由参保单位填报《巩义市城镇职工门诊重症慢性病不能参加复审人员情况登记表》（见附件三），于复审期间交医保中心工作人员。医保中心根据患者就医资料核查筛选后，组织有关人员进行随诊鉴定。

第十一条凡申报精神分裂症、血友病、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进等病种的参保人员，不进行复审鉴定程序，根据个人申报材料直接进入终审鉴定。

第十二条鉴定结束后，医保中心下发通知，公布门诊重症慢性病鉴定未通过人员名单。参保单位接通知后按规定办理相关手续。

第十三条医保中心在参保人员的《巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗手册》上标注所通过的门诊重症慢性病病种、定点医疗机构名称、有效期限，并将信息录入医保信息管理系统。手续办理完毕，即可享受门诊重症慢性病待遇。

第十四条鉴定结束后，通过人员的申报材料、复审检查资料不再返还。鉴定表将统一整理，归档。未通过人员的申报材料、复审检查资料统一返还主申报单位。

四、就医管理

第十五条门诊重症慢性病实行定点就医管理。具体门诊重症慢性病定点医疗机构名单将在每年参保患者选取就医定点医疗机构前予以公布。

第十六条通过门诊重症慢性病鉴定的参保人员，原则上只能选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊。首次就诊时，本人持《巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗手册》和IC卡，到其选定的定点医疗机构，为其建立门诊重症慢性病病历档案。

第十七条慢性病人员到相关科室就诊，需药物治疗的，医生应开具门诊慢性病专用处方，原则上一次药量不得超过15天。出差或探亲期间需带药治疗的，应向定点医疗机构提出申请。带药量可根据出差或探亲时间确定，但最长不得超过两个月。

第十八条慢性病人员就医完毕，将本次就医各种检查治疗单据和专用处方交定点医疗机构归档，以备核查。

第十九条门诊重症慢性病定点医疗机构应因病施治，使用医保甲类或乙类药品，不得开具与病情无关的处方、虚假处方、人情处方。

第二十条异地安置人员应在其选择的居住地定点医疗机构中，确定一家作为门诊重症慢性病定点医疗机构，其发生的门诊慢性病费用由个人先行垫支。

第二十一条参保人员原则上不得变更其就医定点医疗机构。特殊情况下需变更的，只能向上一级医疗机构变更，持《慢性病手册》到医保中心办理变更手续。

五、费用结算

第二十二条门诊慢性病的医疗费用结算，实行定额管理，据实付费方式。

第二十三条参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，设定起付标准，起付标准以上的费用主要由统筹基金按比例支付，其中在职人员统筹基金支付80%，退休人员统筹基金支付86%，其余由个人自付。

第二十四条属于统筹基金支付部分，由医保中心与定点医疗机构结算。属于个人负担部分的费用,由个人帐户或现金结算。

第二十五条异地安置人员在居住地定点医疗机构所发生的门诊慢性病费用，半年结算一次。由本人持有效收费单据（门诊就医发票）、门诊处方（须标明药品单价）、相关门诊化验、检查报告单复印件、指定的个人银行储蓄账号等报送到医保中心。异地安置人员门诊慢性病费用结算，按定额标准结算，低于定额标准的据实结算。

第二十六条以下几种情况医疗保险基金不予支付：

1、非其选定的门诊重症慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；

2、非认定病种所发生的门诊费用；

3、住院期间在门诊所发生门诊重症慢性病医疗费用。

六、有效期限及年审

第二十七条通过门诊重症慢性病鉴定的参保人员，享受门诊重症慢性病待遇的有效期限原则上为批准之日起至十二月二十五日。其中，恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、结核病病种有效期固定，分别为五年、三年和一年。

第二十八条有效期期满之前，医保中心组织有关专家对门诊重症慢性病参保人员有效期内就医情况、病情资料或组织体检结果等，进行年审鉴定。

年审鉴定每年组织一次，对已治愈或好转，不再符合《鉴定标准》的，将取消其门诊重症慢性病待遇。通过年审的门诊重症慢性病人员，可继续享受门诊重症慢性病待遇。

肾功能不全（透析）、异体器官移植、精神分裂症、血友病、恶性肿瘤、结核病、甲状腺功能亢进病种不再组织年审。其中，肾功能不全（透析）、异体器官移植、精神分裂症、血友病病种，终生享受门诊重症慢性病待遇。恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、结核病三个病种有效期期满之前，如需继续治疗的，可以准备申报资料于有效期期满之前重新进行申报。

第二十九条本细则自年7月1日起执行，以往我市有关门诊慢性病规定同时废止，以本细则为准。

附件：

1、巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表

2、巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况汇总登记表

3、巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病不能参加复审人员情况登记表

巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病

鉴定标准和付费标准

一、恶性肿瘤

鉴定条件：

1、经病理学诊断确诊；

2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者（白血病纳入恶性肿瘤类别审批）。

付费标准：

1、病史5年以内者，按病程需静脉化疗者应住院治疗，不审批慢性病。口服化疗及支持治疗者付费标准为元。

2、病史五年以上不再化疗、病情稳定者，付费标准为元。

二、慢性肾功能不全

鉴定条件：

1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：

(1)胃肠道表现；

(2)血液系统表现；

(3)心血管系统症状；

(4)皮肤粘膜表现；

(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱；

(6)肾脏形态学检查：肾体积缩小。

2、有肾功能异常：CCr50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。

以上两条必备。

付费标准：

1、尿毒症需透析治疗的按实际发生的费用，经核准后报销。

2、肾功能不全无透析指征者，付费标准为元。

三、异体器官移植

鉴定条件：

1、肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜、肝脏异体移植术后需长期抗排异反应治疗者；

2、心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

付费标准：

按实际发生费用，经核准后报销。

四、急性脑血管病后遗症

鉴定条件：

1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2.经CT、MRI等辅助检查证实；

3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，肌力≤Ⅳ0或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；

4.失语；

5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；

6.智能障碍甚至意识障碍。

1、2条为必备条件，3、4、5、6条至少具备其一项。

付费标准：元。

五、帕金森氏病

鉴定条件：

1、典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍。

其中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；

2、CT或MRI检查无特殊异常。

1、2条为诊断必需，同医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。

付费标准：元。

六、Ⅱ期及以上高血压病

鉴定条件：

1、血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥18.7kpa（mmHg）和（或）舒张压≥kpa（90mmHg）；

2、靶器官损害表现：

（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；

（2）脑：脑卒中、高血压脑病；

（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；

（4）肾：Ccr＜50ml/min，肾功能衰竭;

3、其它并发症:主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄。

确诊为高血压病且具有第2、3条中一项者。

付费标准：元。

七、心肌梗塞型冠心病

鉴定条件：

1、有急性心肌梗死的病史（附住院病历）；

2、遗留有心肌梗死的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据；

3.冠脉造影显示血管狭窄程度≥70%；

4、目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。

付费标准：元。

八、慢性心功能不全

鉴定条件：

1、有器质性心脏病；

2、有或曾有心衰症状：气喘、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、紫绀；肺部罗音、心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿；

3、彩超：左室舒张末内径男55mm，女50mm，右室内径20mm，左室射血分数45%；

4、X线胸片：心胸比例50%，有肺淤血表现。

以上均为必备条件。

付费标准：元。

九、伴严重并发症的糖尿病

鉴定条件：

1、已确诊的糖尿病患者：实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

2、严重的糖尿病并发症：

1）心血管：符合冠心病医保门诊重症标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；

2）脑血管：符合急性脑血管病后遗症医保门诊重症标准者，合并有血管性痴呆者；

3）肾病：有明显的蛋白尿，且具有与之相应的视网膜病变者；

4）眼：糖尿病视网膜病变（Ⅲ级以上）；

5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；

具备1，且同时具备2中一项者。

付费标准：元。

十、甲状腺功能亢进

鉴定条件：

1、有甲亢的症状和体征：交感神经兴奋症候群、高代谢症候群、甲状腺可肿大、可突眼（疾病进行期、维持期可除外）；

2、化验甲功支持甲亢:FTpmol/L,FTpmol/L,TSH↓（提供近一个月的化验单）;

3、合并以下并发症之一项：

1）浸润性突眼；

2）甲亢性心脏病；

3）明确的肝功能损伤：转氨酶u;

4）白细胞减少症：白细胞总数﹤3.0×/L,粒细胞数﹤1.5×/L。

具备条件1、2，且具备条件3中之一项者。

付费标准：无起付标准，统筹基金支付比例75%；月统筹基金最高支付限额：元。

十一、慢性阻塞性肺病

鉴定条件：

1、有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征；

2、有相应的X线表现：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，肺透亮度增加，肺气肿显著；

3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（＜70%，最大通气量减少（﹤预计值的80%）；

4、并发呼吸道感染。

以上四条需同时具备。

付费标准：元。

十二、特发性肺间质纤维化

鉴定条件：

1、病史：干咳，呼吸困难进行加重；

2、体征：两肺可闻及细湿啰音（高调、爆裂）；

3、胸部高分辨CT（HRCT）：两肺网格样、结节状或毛玻璃样改变；

4、血气分析：静息状态下动脉血氧饱和度90%。

5、肺功能检查：限制型通气功能障碍、肺容量缩小、肺顺应性降低、弥散量降低。

其中3、4、5为必备条件。

付费标准：元。

十三、结核病

鉴定条件：

肺结核

1、肺部有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；

2、肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；

3、痰菌阳性，肺x线阴性的支气管内膜结核；

4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

肺外结核

1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据；

2、有结核病的全身症状和局部症状；

3、有明确的病理学、细菌学、x线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

付费标准：元。

十四、肝硬化

鉴定条件：即为肝硬化失代偿期

1、肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。

2、门静脉高压症状：

1）肝肿大及脾亢；

2）侧枝循环的建立和开放；

3）腹水。

3、肝触诊：肝肿大，质地坚硬，边缘较薄，晚期可缩小。

4、B超检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

必需具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。

付费标准：元。

十五、系统性红斑狼疮

鉴定条件：

1、颊部皮疹；

2、盘状红斑；

3、光过敏；

4、口腔溃疡；

5、关节炎；

6、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；

7、神经系统异常：抽搐、精神异常；

8、尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；

9、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；

10、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；

11、抗核抗体（ANA）效价增高。

具备以上条件中4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。

（1-7条中，须具备3条以上；8—11条中，须具备2条或3条。）

同医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。

付费标准：元。

十六、类风湿关节炎

鉴定条件：

1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4、对称性关节肿至少6周；

5、有皮下类风湿结节；

6、X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7、类风湿因子（1:80以上）阳性，ANA1∶以上；

5、6、7条中至少必备一条，且另具备三条，可诊断，同医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。

付费标准：元。

十七、强直性脊柱炎

鉴定条件：

1、下腰、背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

3、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；

4、影像学改变：双侧骶髂关节炎II级及以上，或单侧骶髂关节炎Ш级以上。

具备4并分别附加1-3条中的任何一条，同医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。

付费标准：元。

十八、再生障碍性贫血

鉴定条件：

1、全血细胞减少，网织细胞绝对值减少；

2、一般无脾肿大；

3、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；

4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；

5、一般抗贫血药物治疗无效。

付费标准：元。

十九、血友病

鉴定条件：

1、具备血友病的病史和典型症状；

2、出血时间正常，凝血时间延长，凝血活酶时间（APTT）延长；

3、凝血因子Ⅷ促凝活性减少或缺乏；

4、血管性血友病因子抗原（ＶＷＦ：Ａｇ）正常，Ⅷ：Ｃ／ＶＷＦ：Ａｇ明显降低；

5、凝血因子Ⅸ促凝活性减少或缺乏。

6、凝血因子Ⅺ活性减少或缺乏。

具备以上三条，其中1为必备条件。

付费标准：无起付标准，统筹基金支付比例75%；月统筹基金最高支付限额0元。

二十、精神分裂症

鉴定条件：

1、联想散漫或破裂性思维或思维贫乏，或逻辑倒错；

2、原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容自相矛盾，荒谬离奇；

3、情感倒错或情感不协调或情感淡漠；

4、评论性（或争议性、命令性）幻听，或思维化声，或持续1个月以上，反复出现的言语性幻听，或假性幻听；

5、紧张症状群或怪异愚蠢行为；

6、意志减退较以往显著的孤僻、懒散；

7、有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验；

8、思维被插入，或被撤走，或思维中断，或强制性思维；

9、或病理性象征性思维，语词新作。

10、病史两年以上，且经二年以上的系统性药物治疗。

确定无疑有1—9条件中至少两项，且非继发于意识障碍，智能障碍以及情感高涨或低落；医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件。

付费标准：元。

二十一、股骨头坏死

鉴定条件：

1、经X光或CT确诊；

2、病史在六个月以上。

3、行人工关节置换术后，不予评审。

以上1、2条为必备条件，同医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件。

付费标准：元。

二十二、系统性硬皮病

鉴定条件：

1、掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身及躯干；

2、手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于手指；

3、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失；

4、双肺基底纤维化。

同医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。

付费标准：元。

二十三、慢性丙型肝炎

鉴定条件：

1、HCV感染超过6个月，临床表现全身乏力、食欲减退、恶心和右肋部疼痛等；

2、抗-HCV和HCVRNA阳性。

其中2为必备条件。

付费标准：无起付标准，统筹基金支付比例75%；月统筹基金最高支付限额：元。

二十四、慢性活动性肝炎

鉴定条件：

1、病程超过一年；

2、乏力、肝区疼痛、食欲不振等症状持续存在，出现肝脾肿大、质地变硬、消瘦、面色萎黄或灰暗无光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等体征；

3、出现痤疮、皮疹、关节炎、肾炎、溶血性贫血、心包炎、肝管炎、男性乳房发育或阴毛脱落、阳痿、女子月经紊乱、停经等肝外表现；

4、肝功能监测谷丙转氨酶（GPT）异常，浊度和絮状试验升高，血浆白蛋白减少，球蛋白增加，蛋白比值异常，血清蛋白电泳r_球蛋白明显增加，血沉加快。

付费标准：元。

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