肺部阴影：病因你想到了吗？

患者男，54岁，年6月5日入院。

●主诉：咳嗽10余日

●现病史：

患者5月25日左右无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，无痰，无胸闷、气急，无发热；

5月28日至某院呼吸科就诊，查血常规未见明显异常，胸部CT示“两肺下叶感染”，予“哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星”联合抗感染一周，症状无明显缓解，同时出现咳少量白粘痰，不易咳出，06月03日复查胸部CT示“两肺下叶感染，局部实变可能，较前05-28相仿”，提示病灶无明显吸收，转我科住院治疗。

●既往史:“2型糖尿病”史6年，目前服用“吡格列酮二甲双胍片（卡双平）15mgbid”。

●个人史、家族史：无特殊。

●体格检查：无特殊。

一、入院诊断

1.社区获得性肺炎2.2型糖尿病

二、诊治经过

1.完善检查：大小便常规、结核菌抗体、T-SPOT、痰找结核菌、心肌标志物、传染病标志物、肝功能、风湿2项、特种蛋白测定、凝血功能、白介素、甲状腺功能、肿瘤标志物、血管炎筛查、呼吸道感染病原体九联检、G、GM、EB-DNA、自身抗体组合、痰培养、科萨奇病毒抗体、男性肿瘤标志物全套等未见异常。血常规：WBC8.41*10^9/L，N%75.20%↑,L%19.10%↓；CRP8.38mg/L,ESR13mm/h；PCT0.01ng/ml；CD4+绝对计数。

（6月8日胸部CT）两肺下叶斑片状模糊影，内见充气支气管影、小空洞，增强扫描明显强化。

2.病因分析

患者中年男性，病程10余天，主要表现为咳嗽，无明显咳痰，无发热、消瘦、头痛等其他症状，血WBC、ESR、CRP、PCT等炎症标志物大致正常，胸部CT：两下肺斑片影，内见充气支气管影、小空洞。首先考虑肺部感染性疾病：

①.细菌性肺炎：患者无发热、咳痰，且炎症指标不高，不符合常见细菌性肺炎，但胸部CT：两下肺斑片影，内见充气支气管影、小空洞，需警惕特殊细菌可能，如结核，但患者无低热、痰血、盗汗、消瘦等结核毒血症状，且血沉不高，胸部CT未见斑点样病灶、树芽征、卫星灶等典型影像学表现，可呼吸道标本或活检组织mNGS检查进一步鉴别；

②.病毒性肺炎：患者夏季发病，不是病毒性肺炎高发季，患者无相关流行病学史，胸部CT不符合典型病毒性肺炎影像学表现，故目前病毒性肺炎依据不足，可呼吸道标本行病毒核酸的检测和mNGS检查进一步明确或排除；

③.不典型病原体：患者干咳，肺部病灶，除细菌外亦需警惕非典型病原体导致的社区获得性肺炎（CAP）如支原体、衣原体肺炎可能，入院完善支/衣原体抗体IgM/IgG均阴性，必要时可行支气管镜灌洗，灌洗液送mNGS协助寻找病原体；

④.肺真菌感染：如曲霉，多继发在免疫低下人群，表现为发热、咳嗽、咳痰、痰血，感染指标高，G/GM偏高，胸部CT可见多发斑片影、空洞、晕征，本患者依据不足，必要时行支气管镜或CT引导下肺活检进一步寻找病原学依据。除曲霉外，亦需注意鉴别隐球菌，因其可引起肺部斑片影、结节，炎症标志物可无明显升高，且可无明显发热，本患者无鸽子、鸽粪接触史，可进一步查隐球菌荚膜抗原，可行支气管镜检查，灌洗液送隐球菌荚膜抗原、真菌培养、mNGS等协助进一步明确或排除。

查隐球菌荚膜抗原测定结果：阳性。诊断考虑隐球菌肺炎。6月6日开始予氟胞嘧啶片1.5gqid+氟康唑氯化钠注射液mgqd抗感染，继续降糖治疗。

治疗后复查胸部CT两下肺病灶逐渐缩小、吸收，治疗8周后继续氟康唑mgqd口服抗感染治疗。

治疗10周后氟康唑减为mgqd维持治疗。治疗后复查胸部CT两下肺病灶逐渐缩小、吸收。疗程总共半年。

患者男，18岁，学生，年1月23日入院。

●主诉：干咳5天

●现病史：1月21日至某呼吸科就诊，查血常规：WBC6.61*10^9/L,N75.7%，胸部CT右下肺斑片状模糊影，内见充气支气管影、空洞。患者无痰，无发热等其他不适。

●既往史、个人史、家族史：无特殊。

●体格检查：无特殊。

一、入院诊断

社区获得性肺炎

二、诊治经过

1.完善检查：入院后查大小便常规、结核菌抗体、T-SPOT、痰找结核菌、心肌标志物、血沉、传染病标志物、肝功能、风湿2项、特种蛋白测定、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血管炎筛查、呼吸道感染病原体九联检、G、GM、EB-DNA、自身抗体组合、痰培养、科萨奇病毒抗体、男性肿瘤标志物全套等未见异常。血常规：WBC8.24*10^9/L，N%79.4%↑,L%12%↓；CRP11.6mg/L,ESR4mm/h；PCT0.22ng/ml。CD4+绝对计数。

2.治疗：经验性予左氧氟沙星0.5gqd+多西环素0.1gbid抗感染治疗。

3.1月25日复查CT示病灶有进展，患者始终体温正常，仍有咳嗽，病原学相关检查均阴性，免疫学指标阴性，肿瘤指标正常。01-28行支气管镜检查，送BALFmNGS、病理检查等。

4.2月1日BALFmNGS检测:新生隐球菌8条；2月2日查血清隐球菌抗原阳性。

诊断：隐球菌肺炎

2月2日：两性霉素B：初始5mg/d，后依次为15mg/d、25mg/d、35mg/d维持，联合氟胞嘧啶：1.5gqid

5.腰穿示脑脊液清亮，压力正常，常规、生化、隐球菌乳胶凝集试验正常，头颅CT无异常，无隐脑依据。

病情转归：

治疗2周后调整为氟康唑mgqd+氟胞嘧啶1.5gqid

治疗后复查胸部CT两下肺病灶逐渐缩小、吸收，治疗8周后继续氟康唑mgqd口服抗感染治疗。

治疗10周后氟康唑减为mgqd维持治疗。治疗后复查胸部CT两下肺病灶逐渐缩小、吸收。疗程共半年。

病原学：隐球菌属于真菌，新生隐球菌和格特隐球菌为人类主要致病菌，以出芽方式生长，无菌丝，荚膜为主要致病物质；新生隐球菌呈圆形,HE染色见胞壁外有3-5μm的空隙,部分膜可染成淡红色，PAS染色见菌体荚膜均呈红色。

发病机制：其在鸽粪中浓度较高，污染空气、土壤，人类可通过鼻腔吸入，或破损皮肤黏膜接触感染，引起肺部隐球菌病、皮肤隐球菌病；隐球菌进入血流通过血脑屏障可进一步引起隐球菌脑膜炎。

临床表现：差异极大，主要与患者免疫功能相关，可无症状体征→轻微的呼吸道症状→重症肺炎→急性呼吸衰竭→脑膜炎、脑膜脑炎。可有发热、咳嗽、以干咳为主或少痰；可有胸痛和气急；其它症状：少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻。

胸部影像学表现：也是与患者免疫功能密切相关：

诊断依据：包括活检组织病理学证据、血液和无菌腔液直接镜检或培养阳性、隐球菌荚膜多糖抗原检测；目前临床上隐球菌荚膜多糖抗原检测应用广泛，可快速检测，且其敏感性、特异性极高。

治疗：

诊疗体会