气管切开术常用于急危重症病人的抢救，以及各种原因引起的呼吸道阻塞或呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常所致的呼吸困难。如果护理不当会出现肺部感染、套管堵塞、气道壁黏膜糜烂、溃疡等并发症。因此，气管切开术后病人的呼吸道管理显得尤为重要。

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套管固定

气管切开的窦道形成需要一周左右，如果在这期间发生套管脱落很可能会出现患者窒息，一定要确保套管固定牢靠，在为患者翻身活动时注意不要牵拉套管。

气管切开的固定带以刚刚能伸入一个食指末节为宜，过松固定不牢靠，过紧会影响颈部的血液循环，还容易造成皮肤损伤。

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气道湿化

气管切开术后，病人呼吸道的正常防御功能受到破坏，呼吸道的保温和保湿功能丧失，容易使气道分泌物变得黏稠，甚至形成痰痂，使病人气道分泌物不易咳出，造成呼吸困难。此外，湿化不足会造成纤毛系统损伤，清除异物能力减低，引起呼吸道炎症。所以气道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。

我国通常的气道湿化标准，经人工气道吸入气体温度应达32-34℃，相对湿度95-%，绝对湿度至少36mg/L。吸入气体温度达到37℃、水分子44mg/L、相对湿度%时可达到最佳湿化效果。

常用湿化方法有：加热型湿化器湿化、湿湿交换器、雾化吸入湿化法、气道内滴药、湿纱布覆盖法、喷雾器加湿、气泡式湿化器湿化、空气湿化。湿化液的选择有：生理盐水、无菌蒸馏水、0.45%氯化钠、1.25%碳酸氢钠溶液、药物湿化液。

气管切开的患者还应保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织仍然处于失水状态，特别是使用甘露醇的患者。因此机械通气时，每日液体入量应保持-ml，同时保证吸入湿化的空气，环境湿度应保持50%-70%。

湿化治疗要合理，湿化没有固定的模式，根据不同的个体选择合适的湿化方案，保证患者痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅，患者安静。

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吸痰护理

气管切开后，下呼吸道与外界相通，外界细菌容易入侵进入下呼吸道，引起呼吸道感染，吸痰是气管切开后病人保持气道通畅最常用、最重要的操作。但吸痰是一项侵袭性操作，吸痰深度过深可造成病人气道黏膜损伤出血、肺部感染、低氧血症及颅内压增高等，过浅不能有效清除气道内的分泌物。

美国呼吸治疗协会(AmericanAssociationforRespiratoryCare，AARC)《机械通气患者气管内吸痰临床指南()》明确推荐采用浅部吸痰法，认为与深部吸痰相比，二者为患者带来的益处无明显差别，浅吸痰更少引起气道黏膜损伤等不良反应。然而其文献来源主要是关于儿童的研究，缺乏对中青年及老年人的相关研究证据。

而以Day为代表的研究者认为吸痰管插入太浅达不到有效吸引痰液的目的，而将吸痰管插入至有阻力，再上提1～2cm进行深部吸痰才能有效清除呼吸道分泌物，特别是COPD等下呼吸道痰液较多，咳痰无力的患者，与浅吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液。

不同的患者应选择不同的吸痰方式，可根据患者的身高、疾病、气道情况进行评估，无论选择何种方式的吸痰方法，必须选用合适的吸痰管进行吸痰。吸痰管应质地光滑、管壁挺直、富有弹性，吸痰管直径不应超过气管插管（ETT),或气管切开（TT）套管的1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少并发症的发生。

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气囊管理

人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。气囊压力应维持在25-30cmH2O，每隔6-8h测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压。

气管套管的气囊压力不仅受囊内气体量的影响，同时也受病人体位、气管套管类型和套管使用时间等的干扰。而吸痰既是气管切开病人管理中常见的护理操作，但也可因引起病人咳嗽导致气囊压力明显升高。研究指出气管切开病人吸痰时保持半卧位，可减轻气囊压力对气管黏膜的损伤，减少相关并发症的发生，这是因为半卧位时气囊对气管壁表面压力呈相对均匀分布且压力相对较小，此时所测的气囊压力最小口，所以当患者体位改变后，应重新测量气囊压。

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体位选择

将气管切开患者处于半卧位，可以降低VAP的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，从而降低病人死亡率，提高其治愈率。

气管切开病人反复吸痰刺激，造成环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，增加了反流和误吸发生的可能，而保持病人床头抬高30°～45°进行护理，能加速病人胃排空，减少呛咳、反流、误吸等并发症，同时半卧位还可以改善通气，增加组织供氧。

总之，对气管切开的病人进行呼吸道管理时，护理人员不仅需要熟练掌握吸痰方法、气管套管和气囊的管理技术等，还需根据病人的病情及吸痰耐受程度，采取合适的气道湿化方案及选择合适的体位进行吸痰，以维持病人气道通畅减少误吸和肺部感染的发生率，改善治疗效果，促进病人早日康复。

参考文献：

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[2]胡运连．人工气道吸痰相关并发症发生的原因分析及对策探讨[J]．检验医学与临床，，8(23)：—．

[3]朱艳萍，刘亚芳，任璐璐，等．吸痰对人工气道套囊内压力的影响[J]．中华护理杂志，，46(6)：—．

[4]付莉，王璋琳．不同体位吸痰对人工气道套囊压力的影响[J]．护理研究，，26(5B)：—．

[5]徐燕，周丽慧，胡静，等．预防气管切开鼻饲病人误吸的循证护理[J]．护理学杂志，，27(20)：29—31．

[6]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.人工气道气囊的管理专家共识（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，，37（11）.

作者：赵玉荣

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