水肿

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿。

一、发生机制

①继发性醛固酮增多症时水肿的主要机制是水钠潴留

　　②右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征时，水肿的主要机制是毛细血管滤过压升高，可行静脉压测定。

　　③急性肾炎时，水肿的主要机制是毛细血管通透性增高

　　④肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿，水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。

　　⑤丝虫病时，水肿的主要因素是淋巴液回流受阻

二、病因和临床表现：分全身性水肿和局部性水肿。

（一）全身性水肿。

⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较

鉴别要点

心源性水肿

肾源性水肿

基本病因

右心衰竭（泵衰性）、

心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）

肾病性（血浆白蛋白降低）；

肾炎性（肾小球滤过率下降）

主要机制

有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多症引起的钠水潴留

各种原因引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留

开始部位

从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身

仰卧出现在背部、骶部（身体最低部位）

从眼睑、颜面开始，延及全身

水肿特点

活动后加重，休息后减轻或消失

经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿

晨起时以眼睑、颜面水肿为主

发展快慢

发展较缓慢

发展常迅速

水肿性质

比较坚实，移动性小

软而移动性大

伴随病征

伴心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高，严重出现胸水、腹水。

伴肾脏病征，低蛋白血症为主，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变，易合并静脉血栓。

★记忆：心原性水肿和肾原性水肿的鉴别：心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。

⑵肝源性水肿：失代偿肝硬化的表现，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。主要表现腹腔。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多是水肿和腹水形成的发病机制。

⑶营养不良性水肿：①慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病、重度烧伤等致低蛋白血症、肾病综合征、吸收不良综合征、维生素Ｂ１缺乏。②水肿发生前有消瘦、体重减轻等，③水肿常从足部开始蔓延至全身。

⑷妊娠性①妊娠；②妊高征。

⑸粘液性水肿：①非凹陷性(组织液含蛋白量较高所致)；②主要在颜面，怕冷，见于甲低、硬皮病。

⑹药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂；②氯化钠或含钠药物；③潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等）；④甘草。

⑺特发性水肿：原因不明，只发生妇女，有精神神经症状。出现在身体下垂部位，立位重、卧位轻。周期性，日重夜轻，经期重、非经期轻（与雌激素有关，但非经期仍然肿），口渴喜饮而尿量常ml／d，立卧位水试验有助于诊断。

⑻经前期紧张综合征：①月经前7～14出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，②伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，③月经后水肿逐渐消退。

（二）局部性水肿：

1.局部炎症性水肿2.血管神经性水肿3.静脉回流障碍性①下肢静脉曲张；②上、下腔静脉阻塞综合征；③静脉血栓形成致血栓性静脉炎。4.淋巴回流障碍性①丝虫病性象皮肿；②非特异性淋巴结炎；③恶性肿瘤淋巴结切除术后。5.麻痹肢体。

★慢性淋巴管炎所致水肿：一侧下肢红肿热痛，水肿压制无痕，二尖瓣狭窄杂音。

★知识点：①水肿从上至下者——肾源性水肿。

②水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿。

③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合征。

三、临床表现

（一）程度

①轻度水肿：踝关节以下水肿；②中度水肿：膝关节以下水肿；③重度水肿：膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液。④亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。

四、伴随症状

水肿+肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿。

水肿+肝肿大+颈静脉怒张--——心源性水肿。

水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿。

水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合征。

水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。

心源性水肿

肾源性水肿

肝源性水肿

特发性水肿

机制

①循环血量减少，肾血流量减少；②醛固酮增多、水钠潴留③毛细血管滤过压增高，④组织液回收减少

①肾小球滤过率下降；②血浆胶体渗透压下降③肾素-血管紧张素-醛固酮增加，④前列腺素产生减少。

①门脉高压症②低蛋白血症③肝淋巴液回流障碍④醛固酮增多

①均为女性，更年期及肥胖妇女多见②与雌激素有关③与体位-RAA系统有关

特点

①身体下垂（站立者见于踝内侧、卧床者见于腰骶部）

②颜面部不肿；③对称性、凹陷性；④较坚实难移动性小⑤发展缓慢

①眼睑、颜面部②较软易移动③发展迅速，可发展为全身水肿（肾病综合征为重度水肿）

①可首先出现踝部水肿，也可先有腹水没有水肿；头、面部及上肢常无水肿。

①日重夜轻（体重差＞3kg），②月经期重、非经期轻③立位重、卧位轻④口渴喜饮而尿量＜ml/d，

伴随症状

颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等右心衰竭表现

尿常规改变、高血压、肾功能损害

肝功能减退、门脉高压两方面表现

①情绪不稳定，失眠或嗜睡②忧郁

病因

右心衰竭

肾脏疾病

失代偿期肝硬化

诊断：立卧水试验

恶心呕吐

一、发生机制

呕吐过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。呕吐与反食不同，后者指无恶心与呕吐而使胃内容物反流到口腔，若再经咀嚼而下咽者则为反刍。有以下两个区域与呕吐反射密切相关：

①神经反射中枢（呕吐中枢），位于延髓外侧网状结构背面，接受消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉的传入冲动，直接支配呕吐的动作；

②化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐。受外来的化学物质或药物（如洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症）的刺激，引发呕吐。

▲①膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于十二指肠淤滞②恶心伴眩晕-美尼尔综合征

反射性呕吐

中枢性呕吐

病因

①咽部受刺激；②胃、十二指肠疾病；

③肠道疾病；④肝胆胰疾病；⑤腹膜炎

由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢。

①神经系统疾病：如颅内感染、脑血管疾病

②全身性疾病；如尿毒症、酮症酸中毒等；

③药物④中毒⑤精神因素。妊娠（早晨吐）

临床表现

1.腹部疾病（1）幽门梗阻：呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。（2）小肠梗阻：若梗阻在小肠上部（高位），呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部（低位），呕吐物量小但可有粪臭。不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下。2.胸部疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且较顽固。3.头部疾病：如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。

1.颅压增高：脑水肿、颅内占位、脑膜炎等，呕吐呈喷射性。无恶心，呕吐后不轻松，伴头痛、意识障碍。呕吐与饮食无关。

2.化学感受器触发区受刺激：伴明显的恶心。见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。

3.第Ⅷ颅神经疾病：见于美尼尔（Ménière）综合征、迷路炎、晕车、晕船等，伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可眩晕及呕吐、眼球震颤。

4.神经性呕吐：病程久，多见于青年女性，与精神和情绪有关，多有神经官能症症状，常不伴恶心，呕吐不费力，吐后可再进食，体重无明显的改变。（神经性厌食不是中枢性呕吐）

特点

①进食过程或餐后即可呕吐，见于幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐。

②不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下。

③含有大量酸性液多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味为贲门狭窄或贲门失弛缓症。

④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、发热、黄疸、休克见于急性胰腺炎。

⑤呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。

腹痛

◆①内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛，内脏自主模糊，躯体腹肌强直准确，牵涉转移。急性腹痛最常见病因为急腹症。②腹部反跳痛的发生机制是炎症波及腹膜壁层。

一、病因：胃肠道黏膜出血不会腹痛。

（1）急性腹痛：腹膜、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞、脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病，还需注意以下：

①胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

②全身疾病所致的急性腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卜啉病。

（2）慢性腹痛：慢性消化系统、中毒或代谢障碍（铅中毒、尿毒症）、肿瘤压迫及侵润、胃肠功能紊乱。

（3）外科急腹症：急骤发生，无前驱症状；先有腹痛，后有发热；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝浊音界消失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6h以上不缓解。

二、发生机制

　1.躯体性疼痛：由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且定位准确，可在腹部一侧。局部腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重、不伴自主神经兴奋症状。　2.内脏性疼痛：多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张引起。疼痛模糊、定位模糊、疼痛部位接近腹中线，性质多为钝痛、胀痛。伴恶心、呕吐、皮肤过敏、肌紧张以及出汗等自主神经功能紊乱。不因体位变化加重。　3.牵涉性疼痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。定位明确，如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。

★牵涉痛：①十二指肠溃疡穿孔反射至背部；②急性胰腺炎反射至腰背部；③心绞痛反射至左肩；

④胆绞痛反射至右肩；⑤肾绞痛沿腹直肌边缘向腹股沟反射，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。

三、临床表现

⑴腹痛部位：多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。

中上腹痛：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎。右上腹痛：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。

右下腹痛(转移性)：急性阑尾炎，右下腹有固定压痛（McBurney点）。下腹痛或左下腹痛：结肠疾病。

下腹痛：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂。脐部或脐周痛：小肠疾病。

广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。

不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也见于结缔组织病。⑵腹痛性质：

绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。

持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。

①阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现。痛时辗转不安，喜按。

②突发中上腹剧烈刀割样痛、板状腹多为胃、十二指肠溃疡穿孔。③胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。④慢性、节律性、周期性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。⑤合并幽门梗阻多为胀痛，并在呕吐后缓解。⑥持续广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎，痛时体位固定，不敢活动，拒按。

⑦结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否，直肠病变常伴里急后重。

⑶诱发因素：

①进食油腻食物后发作为为胆囊炎或胆石症。②酗酒、暴饮暴食后发作为急性胰腺炎。

③腹部受外部暴力导致突发剧烈腹痛并伴休克，可能是肝、脾破裂。

⑷发作时间：

①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或胆石症。②饥饿痛发作周期性、节律性者常为十二指肠溃疡。

③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂常在月经间期。

（5）与体位的关系

①左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂；②膝胸或俯卧位腹痛减轻及呕吐缓解提示十二指肠淤积症；

③前屈剑突下烧灼痛明显，而直立位减轻，见于返流性食管炎。

④仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻提示胰体癌。

四、伴随症状

①腹痛伴发热、寒战：提示炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。

②腹痛伴黄疸：与肝胆胰疾病有关。

③腹痛伴休克：可能为腹腔脏器破裂（肝脾破裂）、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死等。

④腹痛伴血尿提示泌尿系统病（如结石）。

⑤腹痛伴呕血见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。

⑥血便：见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。

五、检查：腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，对胃肠道穿孔有一定诊断意义；X线钡剂不宜对疑为肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血的进行检查。

腹泻

★正常人每24h进入小肠的液体量约为9L。急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。腹泻持续2个月以上者为慢性腹泻。慢性腹泻最常见的病因是感染性疾病。空肠液cfu（细菌集落单位）＞/ml时可诊断小肠细菌过度生长。

一、发生机制：

疾病

机制

特点

分泌性腹泻

霍乱（米汤样）、血管活性肠肽瘤（VIP瘤、胰性霍乱综合征）、胃泌素瘤（胃酸分泌过多）

细菌肠毒素促进肠上皮分泌过多液体，不引起肠黏膜损伤，不依赖细菌的存在。

每日大便量1L，水泻无脓血，禁食48h后腹泻持续存在，量大于ml／d；血浆-粪溶质差小于50mmol／LH2O。

渗透性腹泻

（高渗性腹泻）

盐类泻药（甘露醇）；

先天性乳糖酶缺乏。

糖酶缺乏导致糖类吸收不良；使肠腔内渗透压增高

禁食48h后腹泻减轻或停止，血浆-粪便溶质差大于mmol／LH20。

渗出性腹泻

（吸收障碍性腹泻）

最常见炎症性肠病；肿瘤、免疫、理化或血管因素所致。溃疡性结肠炎。

炎症等病变致血浆、粘液渗出；假膜性肠炎粪便呈水样或米汤样，并含有假膜

混有渗出液和脓血；

胃肠运动异常性腹泻（运动性）

肠易激综合征、甲亢、胃大部切除术后

肠道运动加速，应首先排除其他类型腹泻。

粪便稀烂不含渗出物，伴肠鸣音亢进

二、诊断步骤

1、起病急伴发热多肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。

2、霍乱腹泻呈米汤样；急性出血坏死性肠炎腹泻呈臭血水样便（洗肉水样）；阿米巴痢疾腹泻呈果酱样便；轮状病毒肠炎腹泻呈蛋花汤样。如不洁饮食后出现粘液或脓血便，考虑细菌性痢疾。

★阿米巴痢疾：起病较缓（一周），腹泻次数不多，右下腹压痛明显，中毒症状轻，镜检红细胞多。

3、直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血；小肠病变腹泻次数少但粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；每日大便量＞5L，考虑霍乱或VIP瘤；结肠病变便中多红、白细胞。

4、腹泻伴严重消化性溃疡应排除Zollinger-Ellison综合征。

5、腹泻与便秘交替，粪便糊状、无黏液脓血、低热、消瘦，考虑肠结核；溃疡性结肠炎常伴有肠外表现，如关节炎、结节红斑、口腔溃疡；Crohn病腹泻一般无肉眼血便。

6、肠易激综合征粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变、头晕、失眠。

呕血

★呕血指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。

一、病因：以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜损害和胃癌。

二、临床表现

⑴呕血和黑便：呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间长时，由于血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可成咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大且速度快则可反流入胃并呕出。

⑵出血量的估计：5ml大便隐血阳性；50～70ml黑便；ml～ml—呕血；小于ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状。～0（20％）—肢冷脉快等循环血量不足；短时间出血量超过0ml或循环血量的20％，称为消化道大出血。30%～50%（1ml～2ml）—休克（脉细弱、周围循环衰竭）。

⑶食管静脉曲张破裂呕血：量大，出血急，鲜红色，有诱因如进食质硬性或粗糙的食物。有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

⑷体温一般不超过37.5℃。

⑸血象：出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降，出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量。可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。

三、伴随症状

①上腹痛：中青年人的反复发作周期性上腹痛多为消化性溃疡。老年人无规律性上腹痛并伴纳差、消瘦应警惕胃癌。

②肝脾肿大伴腹水：肝硬化门脉高压，症应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。

③黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹痛而呕血者应怀疑胆系出血。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向，常见于败血症、钩体病。

④相关病史：酗酒或服用非甾体止痛药或外伤、颅脑手术后病人出现呕血考虑急性胃黏膜病变；饮酒后剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门撕裂综合征。

四、活动性出血的判断依据：（无血沉选项）

①反复呕血，且呕血量较多；②黑便次数增多，或从柏油样转为紫红色；

③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；④心率未减；

⑤有周围循环衰竭的表现且经充分补液输血而未见明显改善者，或虽暂时好转后又恶化；

⑥血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；

⑦补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。

便血

◆便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色。

一、病因：包括下消化道出血、上消化道出血和全身性疾病。

⑴下消化道疾病

小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肠套叠等。

结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎。

直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。

肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症等。

⑵上消化道疾病：食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管及胃癌。

⑶全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、VitC或VitK缺乏、肝疾病、尿毒症、败血症、流行性出血热等。

二、临床表现：便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短。

⑴便血的颜色：若短时间上消化道（4小时内）出血量超过0ml，则大便可呈较鲜红色，易与下消化道出血混淆。低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色。若量少、速度慢，在肠道停留时间较长（超过14小时）时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血。左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色；若量少、停留时间长，则呈暗红色，粪便可全为血液或与粪便混合。

⑵机制：①呕吐物呈咖啡色是由于红细胞破坏后的血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。②柏油样大便是由于红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便成黑色。

⑶隐血试验阳性提示出血量＞5ml/d，肉眼黑便提示出血量＞50ml～ml/d。

血色鲜红不与粪便混合，便后滴出

肛门或肛管疾病出血（痔、肛裂、直肠肿瘤、息肉）。

柏油样便

上消化道出血、小肠出血。

粪便变黑，无光泽（大便隐血阴性）

食用动物血、猪肝等，服用铋剂、铁剂、炭粉及中药。

暗红色果酱样脓血便

阿米巴痢疾。

粘液脓血便

急性细菌性痢疾。

洗肉水样血便，伴腥臭

急性出血性坏死性肠炎。

三、伴随症状

1.腹痛　（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾。　（2）若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，考虑缺血性肠病。　（3）慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。　（4）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。　（5）腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。 　　2.里急后重、肛门重坠感，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。 　　3.发热：见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。 　　4.全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。 　　5.皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性出血性毛细血管扩张症所致。 　　6.腹部肿块、便血伴腹部肿块应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病及小肠良、恶性肿瘤等。

黄疸

◆①完全性阻塞性黄疸：尿胆红素+、尿胆原-。溶血无尿红，梗阻无尿原。

②泼尼松治疗可用来鉴别肝外阻塞性黄疸与非梗阻性胆汁淤积性黄疸

一、概述

1、胆红素正常17.1umol/L（1.0mg/dl）；结合胆红素（CB）6.8umol/L；非结合胆红素（UCB）10umol/L。

2、胆红素在17.1～34.2umol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。

3、超过34.2umol/L（2.0mg/dl）时出现黄疸。黄疸既是症状也是体征。

几种黄染的区别：

眼结膜下脂肪积聚

分布不均匀

胡萝卜血症

皮肤黄染、巩膜不黄

假性黄疸

血清胆红素浓度正常

黄疸患者巩膜黄染

首先出现在角膜外周。

二、胆红素的正常代谢

1、胆红素主要来源于血红蛋白、肌红蛋白、肝游离血红素。不包括碱性磷酸酶。

2、旁路胆红素：占15～20％，也称游离胆红素或非结合胆红素，不溶于水，不能从肾小球滤出，尿液中不出现。

3、结合胆红素：也称胆红素葡萄糖醛酸酯，是非结合胆红素在肝细胞中与葡萄糖醛酸酯结合，水溶性，可通过肾小球滤出，从尿中排出。

4、结合胆红素从肝细胞随胆汁排入肠道还原为尿胆原，大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。

5、肠肝循环：小部分胆红素在肠内吸收，经肝门静脉回肝内，再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。

三、病因分类

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）

病因

溶血性贫血

肝炎、肝硬化等

结石、癌栓；原发性胆汁性肝硬化；长期服用氯丙嗪。

特征

①巩膜多轻度黄疸，呈浅柠檬色，在急性溶血时有发热、寒战，贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）；②皮肤无瘙痒；③有脾肿大；④有骨髓增生旺盛的表现，如网织红细胞↑、出现有核红细胞、骨髓红系增生活跃；⑤慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；⑥在遗传性球形红细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。

①皮肤和巩膜呈浅黄至深黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿三胆阳性；④转氨酶增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活检对弥漫性肝病确诊有意义。⑦苯巴比妥治疗试验对鉴别肝细胞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸（有效）。

①皮肤呈暗黄、黄绿；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③胆红素定性试验呈直接反应；④血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。

⑤尿胆原及粪胆素减少（不完全阻塞时）或缺如（完全阻塞时）

实验室

以UCB为主，CB基本正常

提示血管内溶血的检查是血浆游离血红蛋白增高。

CB与UCB均增加，肝炎时CB多高于UCB

CB增加、粪胆原减少或缺如

粪便浅灰色或陶土色；

尿中

尿胆原+、尿胆红素－

尿胆原+、尿胆红素+

尿胆原－、尿胆红素+、

1.先天性非溶血性黄疸：因肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致的黄疸。

⑴Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB障碍及线粒体内葡萄糖醛酸转化酶不足。（线人不足击毙）

⑵Crigler-Najjar综合征：因肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB增多，可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差。（卡那霉素缺乏）

⑶Rotor综合征：肝细胞摄取UCB（非结合胆红素）和排泄CB（结合胆红素）均有先天性障碍。（两0）

⑷Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍。（约翰结群看毛片）

2.胆红素生成过多：无效造血。

3.急性溶血性输血反应原因：Rh血型不合、受血者红细胞缺陷、ABO血型不合。

四、伴随症状：

1.黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热，后出现黄疸。2.黄疸伴上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症。

3.黄疸伴肝大：见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞、原发或继发性肝癌。4.黄疸伴胆囊肿大：见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。5.黄疸伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。6.黄疸伴消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。7.黄疸伴腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

★夏科三联症：右上腹剧痛、寒战高热和黄疸，提示急性化脓性胆管炎。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色(黑色肝)，肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒。

五、检查

（1）ERCP：可鉴别肝内或肝外胆管阻塞的部位、观察壶腹区与乳头部有无病变，可了解胰腺有无病变

（2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：鉴别肝内胆汁淤积性黄疸与肝外胆管阻塞，了解胆管阻塞的部位程度。

（3）肝穿刺活检及腹腔镜检查：阻塞性黄疸慎用，因可能导致胆汁性腹膜炎。

（4）诊断梗阻性黄疸有价值检查：B超、PTC、ERCP、低张十二直肠钡剂检查，静脉法胆道造影价值不大。

腹腔积液

◆腹腔内血液95％经门静脉回流到体循环，血浆白蛋白低于25g/L出现腹水。腹水的最常见病因为肝硬化（蛙状腹），其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过0～1ml才有移动性浊音。液波震颤0～0ml。腹壁静脉曲张：正常时上对上，下对下。不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头，上下腔阻塞时均反流（脐周海蛇头，上对下，下对上）。

①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者的70%

②穿刺抽液最常见部位——左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3处。

一、常见病因　1.心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。　2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。　3.肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。　4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。　5.营养不良：低蛋白血症、维生素B1缺乏。　6.淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。　7.女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。　8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。　9.其他：甲状腺功能减低。

二、产生的机制：

（1）漏出液为非炎性积液，形成因素为：血浆胶体渗透压降低；静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压力增高；阻塞压迫淋巴管道，引起淋巴回流受阻，常见肝硬化、肾病综合症、营养不良。

（2）渗出液多为炎性积液，由细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外伤、化学系刺激（胆汁、胰液等），还可见于恶性肿瘤。

★渗出和漏出液鉴别

颜色

漏出液多为淡黄色；渗出液常呈深黄色。血清腹腔积液多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。

透明度

漏出液多透明；渗出液呈不同程度的浑浊

比重

漏出液比重多低于1.；渗出液比重多高于1..

凝固性

漏出液不凝固；渗出液易于凝固

pH

结核性pH常＜7.30；急性胰腺炎所致腹水pH＞7.30；若pH＞7.40，应考虑恶性腹水。

细胞计数

漏出液低于×/L；渗出液高于×/L；血性腹水红细胞数高达5×/L以上。

细胞分类

中性粒细胞为主多提示急性炎症；淋巴细胞为主为结核性或恶性腹腔积液；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多；血性腹水多有结核或恶性肿瘤所致。

细胞学检查

检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据

粘蛋白定性

漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。

蛋白定量

漏出液蛋白总量多在25g/L以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在30g/L以上。

血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG），是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g／L提示门脉高压性腹水，SAAG11g／L则为非门脉高压性腹水。

葡萄糖测定

⑴漏出液与血糖接近；渗出液低于血糖；

⑵癌性腹水可与血糖接近，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。

类脂测定

⑴乳糜性腹水呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染色成红色；

⑵三酰甘油含量较高（＞4.25mmol/L），但胆固醇含量不高。

酶活性测定

①乳酸脱氢酶（LDH）：漏出液小于IU／L，渗出大于IU／L。腹腔积液中LDH活性以腹膜癌最高，可＞u/L，其次为腹膜炎，结核性腹水。

②淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔积液淀粉酶活性均可增高。

③溶菌酶（LZM）：以化脓性积液最高，其次为结核性积液。

④腺苷脱氨酶（ADA）：超过45u/L，可考虑结核性腹膜炎。

⑤癌胚抗原（CEA）：癌性腹水多5μg／L；良性腹水时多5μg／L。

★注：腹腔有积液，性质无法判断，首先检查诊断性腹腔穿刺，然后腹腔积液常规及生化。

四、导致腹水的疾病。

1、结核性腹膜炎：①青壮年，有结核史，②发热原因不明2w以上，伴腹胀。腹壁柔韧感；

③腹水多为草黄色渗出液，pH﹤7.30，以淋巴细胞为主，ADA活性增高。细菌培养阴性，细胞学检出未找出癌细胞；④X线可见肠粘连；⑤结核菌素强阳性。⑥腹腔镜有确诊价值；但腹膜有广泛粘连应禁忌。动物接种的阳性率可达50%以上，但费时较长。⑦腹膜上可见灰白色结节。

2、肝硬化腹腔积液（冲击触诊法）：失代偿期病人可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。特征：①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低钠血症和低尿钠；④肾无重要病理改变。

形成机制为钠、水的过量潴留，与下列因素有关：①门静脉压力增高，超过30mmH2O时；②低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L；③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多；④继发性醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌增多；⑥有效循环血量不足。

腹水一般为漏出液，①在并发自发性腹膜炎，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在×/L以上，致病菌多为革兰阴性杆菌，②并发结核性腹膜炎，介于两者之间，以淋巴细胞为主。细菌培养阴性。③合并原发性肝癌，为血性，应做细胞学检查。

3、腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性。细胞学检查是鉴别良恶性腹膜积液的主要方法。

4、乳糜性腹水特点：外观呈乳状混浊、PH为碱性、苏丹Ⅲ染成红色、乙醚提取后，腹水变清，脂肪含量大于2g/L，胆固醇含量不高，镜下可见脂肪滴。

赞赏

长按







































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